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1. 填表人
2. 填写日期
3. 住院号
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5. 您的性别：
男
女
6. 年龄：
7. 体重（kg）：
8. 身高（cm）：
9. 吸烟史：
无
有（吸烟量）
10. 糖尿病或其他疾病
高血压
糖尿病
冠心病
其他
11. 淋巴水肿类型
原发性
继发性
12. 淋巴水肿部位
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴部
其他
13. 特殊类型淋巴水肿
药物
丝虫病
14. 肿胀时间或其他症状持续时间
肿胀
淋巴溢
淋巴管瘤
其他
15. 丹毒频率（次/年）及抗生素治疗
16. 蜂窝织炎频率（次/年）及抗生素治疗
17. 感染部位
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴部
其他
18. 软组织硬度
柔软
中等
坚硬
19. 既往保守治疗
绷带治疗
弹力袜/袖带
气压治疗
手法引流
利尿药
其他
20. 既往手术治疗
Charles
LVA
LNVA
VLNT
抽脂术
胸导管松解
其他
21. 真菌镜检
22. 抗真菌药
布替萘芬乳膏 适量 bid
咪康唑乳膏 适量 bid
其他（格式同上述选项）
23. 体征
阳性（+）
阴性（-）
未检查
左侧Pitting征
左侧Stemmer征
右侧Pitting征
右侧Stemmer征
24. 皮肤视诊
泛红
棘皮样变
皮疹
正常
其他
左侧
右侧
25. 皮温
增高
降低
正常
其他
左侧
右侧
26. 毛发情况
增多
减少
正常
左侧
右侧
27. 既往静脉疾病
血栓
返流
狭窄
闭塞
曲张
压迫
其他
28. 癌症相关
宫颈癌
乳腺癌
子宫内膜癌
其他
29. 癌症术后多久
30. 淋巴结清扫
左侧
右侧
双侧
31. 放疗
32. 化疗
33. VAS评分
34. 皮肤厚度及皮下软组织厚度
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
35. 超声定位：淋巴管径
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
36. 超声定位：淋巴管深度
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
37. 超声造影，截断征情况
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
38. 超声定位：静脉管径
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
39. 超声定位：静脉深度
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
40. 超声定位：静脉方向及侧支
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
会阴（包括腹股沟，如只定大腿根+会阴）
41.
术前
周径测量
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
42.
术后
周径测量
左上肢
右上肢
左下肢
右下肢
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