冠心病病人心绞痛疼痛管理现状
说明:本问卷仅用于学术研究,所有资料严格保密,请根据您的真实情况填写。
1. 1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 2. 您的年龄
A. <45岁
B. 45~59岁
C. 60~74岁
D. ≥75岁
3. 3. 您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专
E. 本科及以上
4. 4. 您的婚姻状况
A. 已婚
B. 未婚
C. 离异
D. 丧偶
5. 5. 您的职业状态
A. 在职
B. 退休
C. 无业/失业
D. 其他
6. 6. 您的月人均收入
A. <2000元
B. 2000~4000元
C. 4001~6000元
D. 6001~10000元
E. >10000元
[说明题]二、疾病与治疗相关情况
7. 7. 您确诊冠心病心绞痛的时间
A. <1年
B. 1~3年
C. 4~6年
D. 7~10年
E. >10年
8. 8. 近1个月内心绞痛发作频率
A. 无发作
B. 每月1~2次
C. 每周1~2次
D. 每周3~5次
E. 每天都有
9. 9. 心绞痛常见诱发因素(可多选)
A. 体力活动
B. 情绪激动
C. 饱餐
D. 受凉
E. 夜间/静息状态
F. 无明显诱因
G. 其他
10. 10. 您目前接受的治疗方式(可多选)
A. 单纯药物治疗
B. 经皮冠脉介入治疗(支架)
C. 冠脉搭桥手术
D. 中医/中药治疗
E. 未规范治疗
F. 其他
11. 11. 您是否遵医嘱规律服药
A. 完全规律
B. 基本规律
C. 偶尔漏服
D. 经常漏服
E. 不服药
[说明题]三、疼痛数字评价量表(NRS)
12. 12. 请对近1周内心绞痛最严重时的疼痛程度打分(0~10分)
A. 0分(无痛)
B. 1~3分(轻度疼痛,不影响睡眠)
C. 4~6分(中度疼痛,影响睡眠)
D. 7~10分(重度疼痛,无法忍受)
[说明题]四、西雅图心绞痛量表(SAQ)
说明:请根据您近1个月的实际情况选择
13. 13. 您能进行较重的体力活动吗(如快跑、搬重物、爬3层以上楼梯)
A. 完全没问题
B. 稍有受限
C. 明显受限
D. 严重受限
E. 完全不能
14. 14. 您能进行中等体力活动吗(如快走、扫地、骑车)
A. 完全没问题
B. 稍有受限
C. 明显受限
D. 严重受限
E. 完全不能
15. 15. 您能进行日常轻活动吗(如穿衣、吃饭、散步)
A. 完全没问题
B. 稍有受限
C. 明显受限
D. 严重受限
E. 完全不能
16. 16. 近1个月心绞痛发作频率是否有变化
A. 明显减少
B. 稍有减少
C. 无变化
D. 稍有增加
E. 明显增加
17. 17. 近1个月引起心绞痛的活动量是否有变化
A. 明显提高(更累才发作)
B. 稍有提高
C. 无变化
D. 稍有降低
E. 明显降低
18. 18. 近1个月您心绞痛发作频率
A. 无发作
B. 每月1~2次
C. 每周1~2次
D. 每周3~5次
E. 每天≥1次
19. 19. 近1个月静息或睡眠时发作心绞痛频率
A. 无
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
20. 20. 您对目前心绞痛控制效果满意吗
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
21. 21. 心绞痛是否仍明显限制您的生活
A. 完全没有
B. 很少
C. 有时
D. 经常
E. 总是
22. 22. 您相信自己的心脏状况允许做力所能及的活动吗
A. 完全相信
B. 基本相信
C. 不确定
D. 不太相信
E. 完全不相信
23. 23. 您对心脏病恢复前景是否乐观
A. 非常乐观
B. 比较乐观
C. 一般
D. 不太乐观
E. 很不乐观
[说明题]五、疼痛管理知识与需求
24. 24. 心绞痛发作时您通常采取的措施(可多选)
A. 立即休息
B. 含服硝酸甘油
C. 深呼吸放松
D. 呼叫家人/120
E. 强忍不处理
F. 其他
25. 25. 您是否了解冠心病心绞痛疼痛管理相关知识
A. 完全了解
B. 基本了解
C. 了解一点
D. 不了解
26. 26. 您最希望获得哪方面疼痛管理指导(可多选)
A. 疼痛评估与缓解技巧
B. 正确用药指导
C. 运动与康复指导
D. 饮食指导
E. 心理情绪疏导
F. 急救处理知识
G. 其他
27. 27. 您对目前疼痛管理服务的总体评价
A. 非常好
B. 较好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
[说明题]六、开放性问题
28. 28. 您在心绞痛疼痛控制与管理中遇到的最大困难:
29. 29. 您对改善冠心病疼痛管理服务的建议:
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