腺肌症女性身体健康问卷调查表
1. 姓名、年龄
2. 血压：____mmHg
3. 心律失常史
有
无
4. 心脏手术史
有
无
5. 瓣膜性心脏病史
有
无
6. 近期是否有咳嗽/咳痰
有
无
7. 哮喘病史
有
无
8. 肺结核病史
有
无
9. 血色素是否>8g/L
是
否
10. 特发性血小板减少史
有
无
11. 是否正在进行抗凝治疗
有
无
12. 乙肝病史
有
无
13. 肝功能异常史
有
无
14. 糖尿病史
有
无
15. 空腹血糖控制范围：_____mmol/L （若有，请填写）
16. 甲亢病史
有
无
17. 甲减病史
有
无
18. 甲功情况
正常
异常
19. 体温是否>37.5
是
否
20. 系统性红斑狼疮病史
有
无
21. 是否正在使用激素治疗
是
否
22. 焦虑/抑郁病史
有
无
23. 内外生殖器系统 手术相关病史
有
无
24. 是否接受过腺肌症相关治疗：（如药物，曼月乐，手术等）
是
否
25. 联系电话
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