跌倒警觉度量表
本次问卷将会作为我们改进工作质量的重要依据，请您如实打分。
1、适用人群，跌倒高危人群
1. 当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
2. 浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
3. 东西堆放在床边或床上比较方便拿
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
4. 人多的时候，我会靠着墙走
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
5. 地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
6. 起床时，我会先坐 10 min 才下床活动
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
7. 晚上睡觉，我一定会开小灯
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
8. 我会选择防滑的鞋子来穿
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
9. 虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
10. 偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
非常同意 （1分）
1
2
3
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5
非常不同意 （5分）
11. 我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
1
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5
非常不同意 （5分）
12. 虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
1
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5
非常不同意 （5分）
13. 虽然我有点重听，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
1
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4
5
非常不同意 （5分）
14. 虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的
非常同意 （1分）
1
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3
4
5
非常不同意 （5分）
15. 我知道每天吃的药会不会有发生跌倒的可能性
非常同意 （1分）
1
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3
4
5
非常不同意 （5分）
16. 我每天要服用 4 种以上的药物，但吃这些药不会造成我跌倒
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
17. 虽然我服用的药可能会发生跌倒，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒
非常同意 （1分）
1
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5
非常不同意 （5分）
18. 我不喜欢麻烦护理人员
非常同意 （1分）
1
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3
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5
非常不同意 （5分）
19. 晚上上厕所，不好意思麻烦别人
非常同意 （1分）
1
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5
非常不同意 （5分）
20. 我觉得自己不太可能跌到
非常同意 （1分）
1
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5
非常不同意 （5分）
21. 我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
非常同意 （1分）
1
2
3
4
5
非常不同意 （5分）
22. 您的性别：
男
女
23. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
24. 文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
25. 你发生过跌倒吗
有
没有
26. 发生过几次跌倒
1次
2次及以上
0次
27. 您与患者的关系
专业陪护
子女
父母
旁系亲属
本人
夫妻
选项7
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