问卷

尊敬的女士/先生，您好！为了更客观、深入地评估留置导尿人群焦虑、疼痛程度的情况，我们诚邀您参与本次问卷调查。希望您能够配合我们完成以下问卷，本研究的所有资料仅供研究用，我们承诺为您保密。此项研究不会给您带来任何伤害，您的参与完全是出于自愿，即使中途退出此项研究，也不会给您带来任何影响。谢谢您的参与！

一、一般问卷资料
1. 您的性别是：
2. 您的年龄为              岁
3. 您的婚姻状况：
4. 您的居住地：
5. 您的文化程度：
6. 您的职业：
7. 您的家庭人均月收入：
8. 医疗费用支付方式：
9. 您是否为首次接受留置导尿：
10. 留置尿管的时长是：
11. 您本次留置导尿是否合并尿路感染（尿频、尿急、尿痛）
二、状态-特质焦虑量表
12. 下面列出的是一些人们常常用来描述他们自己的陈述，请阅读每一个陈述，然后在右边适当的选项上点击来表示你现在最恰当的感觉，也就是你此时此刻最恰当的感觉。没有对或错的回答，不要对任何一个陈述花太多时间去考虑，但所给的回答应该是你现在最恰当的感觉。
  • 完全没有
  • 有些明显
  • 中等程度
  • 非常明显
1.我感到心情平静
2.我感到安全
3.我是紧张的
4.我感到紧张束缚
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
7.我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
8.我感到满意
9.我感到害怕
10.我感到舒适
11.我有自信心
12.我觉得神经过敏
13.我极度紧张不安
14.我优柔寡断
15.我是轻松的
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
19.我感觉镇定
20.我感到愉快
三、疼痛视觉模拟评分表
13.

请问您在留置尿管期间，经历过的尿道最强烈的疼痛程度是怎样的？请根据您的感受进行评估。

四、舒适度评估表
14. 在留置尿管期间，您的不适感程度如何？
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