社区二型糖尿病患者自我管理现状

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1. 您的性别：

男女

2. 您的年龄段：

18岁以下18~2526~3031~4041~5051~6060以上

3. 文化程度

小学及以下初中高中大专本科及以上

4. 婚姻状况

未婚已婚离婚丧偶

5. 职业

学生工人农民公务员离退休其他

6. 居住情况

独居与家人同住养老机构居住

7. 社交频率

总是经常有时偶尔从不

8. 家庭人均月收入

＜1000元1000-2000元2001-3000元3001-5000元＞5000元

9. 医疗保障类型

职工医保城乡居民医保商业保险无医保

10. 糖尿病病程

＜5年6-10年11-15年＞15年

11. 糖尿病相关并发症

无1种2种及以上

12. 有无家族史

有无

13. 目前正在接受的糖尿病治疗方式

口服药物胰岛素治疗饮食控制和体育锻炼

14. 糖尿病复查频率

从不复查每3个月1次每6个月一次每年一次不定期复查

15. 是否接受过糖尿病健康教育

是否

16. 了解糖尿病知识的途径

医务人员社区服务其他病人读书、网络、电视其他

17. 日常体力活动水平

几乎不运动轻度运动中度运动高强度运动

18. 平时严格控制饮食

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

19. 出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时扔控制饮食

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

20. 与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

21. 在假日、生日或外出应酬时仍控制饮食

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

22. 在同一类食物中进行食物代换

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

23. 定时用餐

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

24. 平时坚持锻炼

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

25. 繁忙时仍坚持锻炼

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

26. 主观上不想运动时仍坚持锻炼

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

27. 周末或节假日仍坚持锻炼

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

28. 平时遵医嘱按时服药

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

29. 出门在外时仍按时服药

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

30. 遵医嘱按量服药

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

31. 平时定期检测血糖或尿糖

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

32. 出门在外时仍定期检测血糖或尿糖

很不符合

1

2

3

4

5

很符合

33. 记录每次血糖或尿糖的测定值

很不符合

1

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3

4

5

很符合

34. 感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数

很不符合

1

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4

5

很符合

35. 平时穿软底、宽松、透气的鞋袜

很不符合

1

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3

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5

很符合

36. 每日检查足部并在足部涂抹润肤露

很不符合

1

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5

很符合

37. 出外应酬时仍穿软底、宽松、透气的鞋

很不符合

1

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5

很符合

38. 按规定修剪指甲

很不符合

1

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3

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5

很符合

39. 足部有异常时立即找医护人员处理

很不符合

1

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4

5

很符合

40. 血糖控制不佳时及时找医生处理

很不符合

1

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5

很符合

41. 自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施

很不符合

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3

4

5

很符合

42. 血糖比平时高时采取正确的自我处理措施

很不符合

1

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5

很符合

43. 运动时采取预防低血糖措施

很不符合

1

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3

4

5

很符合

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