燃脂营基线问卷

亲爱的朋友，您好！欢迎参加第23期燃脂营，虽短短一周(包括5天轻断食,2天过渡期)，学员全部有效燃脂，腰围减3~8cm，通过燃烧腹部堆积脂肪，启动自噬，改善脂肪肝。部分往期学员实现高血压用药减半，糖尿病缓解，改善皮炎、便秘，提升免疫力等。燃脂营由具备8年燃脂实战经验的专业营养师全程自用示范+指导答疑，陪伴您安全科学有效地进行。欢迎参加燃脂营的基线问卷调查，了解您膳食与健康状况，以便评估该方案是否适合您！该问卷信息均保密，不会泄露个人隐私，请如实填写，谢谢您的配合！
1. 姓名：_________    
年龄：___岁
电话：____________
性别：_________
特别说明（如孕期、哺乳期等）：_________    

2. 身高：___cm   
体重：___kg
腰围：___cm
3. 是否有以下疾病史？
4. 血糖数据
5. 近亲是否有糖尿病
6. 糖尿病是否用药
7. 糖尿病患病几年
8. 血压数据
9. 近亲是否有高血压
10. 高血压是否用药
11. 高血压患病几年
12. 血脂数据
13. 近亲是否有血脂异常
14. 血脂异常是否用药
15. 血脂异常患病几年
16. 脂肪肝程度
17. 脂肪肝是否用药
18. 脂肪肝患病几年
19. 尿酸值
20. 高尿酸是否用药
21. 高尿酸患病几年
22. 甲状腺数据
23. 甲状腺是否用药
24. 甲状腺疾病患病几年
25. 其他疾病是否用药
26. 其他疾病患病几年
27. 是否能够自己做饭？
28. 请列出自己平常一天的饮食，包括零食及饮水(越详细越好)：
29. 请列出自己平常最爱吃的食物10种：
30. 参加这次燃脂营目的
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