高血压患者症状与生活质量评估问卷[复制]

欢迎参加本次评估问卷。本问卷分为四个部分：筛选期、访视一、访视二、访视三，旨在收集您的症状和生活质量数据。请根据实际情况如实作答，题目无对错之分。
第一部分：筛选期
1. 随机号
2. 您的姓名：
3. 您的年龄：
4. 您的出生年月日：
5. 是否检测生命体征？
6. 请填写生命体征测量结果：
身高 (cm)：
体重 (kg)：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
7. 您是否吸烟？
8. 如果您吸烟，每天吸多少支？
9. 您是否喝酒？
10. 如果您喝酒，每天喝多少两？
11. 是否进行中医症候评分？
12. 中医症候主症评分：
  • 0分：无或消失
  • 2分：头晕眼花、时有时止
  • 4分：视物旋转、不能行走
  • 6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
头痛
心烦易怒
腰膝酸软
13. 中医症候次症评分：
  • 0分：无或消失
  • 1分：偶有或轻度
  • 2分：经常或中度
  • 3分：严重或重度
失眠
耳鸣
口燥咽干
心悸
14. 舌象：
15. 如果舌象选其他，请说明：
16. 脉象：
17. 如果脉象选其他，请说明：
18. 筛选期 中医证候总积分
19. 是否进行VAS眩晕评分？
20. VAS眩晕评分：
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)

0cm：0分，无眩晕

1-3cm：1-3分，头晕眼花，时作时止

4-6cm：4-6分，视物旋转，不能行走

7-10cm:7-10 分，眩晕欲仆，不能站立

21. 是否进行杜氏高血压生活量表评价？

注： 

极重度（0）：自觉有该项症状，频度、程度都十分严重（如几乎天天发生）；

重度（1）：自觉有该项症状，其严重程度为中到重度（如每星期经常发生）；

中度（2）：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度（如一星期1-2次）；

轻度（3）：自觉有该项症状，但发生得不频繁、不严重（如1月1-2次或更少）；

无（4）：自觉无该项症状。

22. 杜氏高血压生活量表：
  • 极重
  • 重
  • 中
  • 轻
  • 无
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
3.失眠
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
25.心悸
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
30.耳鸣
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
34.感到手或脚发重
35.口干
36.掉头发
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
48.面红目赤
49.盗汗
50.自汗
51.口眼歪斜
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
23. 筛选期 杜氏量表总得分计算
第二部分：访视一
24. 访视一：是否检测生命体征？
25. 访视一：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
26. 访视一：是否进行中医症候评分？
27. 访视一：中医症候主症评分：
  • 0分：无或消失
  • 2分：头晕眼花、时有时止
  • 4分：视物旋转、不能行走
  • 6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
头痛
心烦易怒
腰膝酸软
28. 访视一：中医症候次症评分：
  • 0分：无或消失
  • 1分：偶有或轻度
  • 2分：经常或中度
  • 3分：严重或重度
失眠
耳鸣
口燥咽干
心悸
29. 访视一：舌象：
30. 访视一：如果舌象选其他，请说明：
31. 访视一：脉象：
32. 访视一：如果脉象选其他，请说明：
33. 访视一 中医证候总积分
34. 访视一：是否进行VAS眩晕评分？
35. 访视一：VAS眩晕评分：
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)

0cm：0分，无眩晕

1-3cm：1-3分，头晕眼花，时作时止

4-6cm：4-6分，视物旋转，不能行走

7-10cm:7-10 分，眩晕欲仆，不能站立

36. 访视一：是否进行杜氏高血压生活量表评价？

注：

极重度（0）：自觉有该项症状，频度、程度都十分严重（如几乎天天发生）；

重度（1）：自觉有该项症状，其严重程度为中到重度（如每星期经常发生）；

中度（2）：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度（如一星期1-2次）；

轻度（3）：自觉有该项症状，但发生得不频繁、不严重（如1月1-2次或更少）；

无（4）：自觉无该项症状。

37. 访视一：杜氏高血压生活量表：
  • 极重
  • 重
  • 中
  • 轻
  • 无
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
3.失眠
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
25.心悸
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
30.耳鸣
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
34.感到手或脚发重
35.口干
36.掉头发
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
48.面红目赤
49.盗汗
50.自汗
51.口眼歪斜
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
38. 访视一：杜氏量表总得分计算
第三部分：访视二
39. 访视二：是否检测生命体征？
40. 访视二：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
41. 访视二：是否进行中医症候评分？
42. 访视二：中医症候主症评分：
  • 0分：无或消失
  • 2分：头晕眼花、时有时止
  • 4分：视物旋转、不能行走
  • 6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
头痛
心烦易怒
腰膝酸软
43. 访视二：中医症候次症评分：
  • 0分：无或消失
  • 1分：偶有或轻度
  • 2分：经常或中度
  • 3分：严重或重度
失眠
耳鸣
口燥咽干
心悸
44. 访视二：舌象：
45. 访视二：如果舌象选其他，请说明：
46. 访视二：脉象：
47. 访视二：如果脉象选其他，请说明：
48. 访视二：中医症候总得分计算
49. 访视二：是否进行VAS眩晕评分？
50. 访视二：VAS眩晕评分：
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)

0cm：0分，无眩晕

1-3cm：1-3分，头晕眼花，时作时止

4-6cm：4-6分，视物旋转，不能行走

7-10cm:7-10 分，眩晕欲仆，不能站立

51. 访视二：是否进行杜氏高血压生活量表评价？

注： 

极重度（0）：自觉有该项症状，频度、程度都十分严重（如几乎天天发生）；

重度（1）：自觉有该项症状，其严重程度为中到重度（如每星期经常发生）；

中度（2）：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度（如一星期1-2次）；

轻度（3）：自觉有该项症状，但发生得不频繁、不严重（如1月1-2次或更少）；

无（4）：自觉无该项症状。

52. 访视二：杜氏高血压生活量表：
  • 极重
  • 重
  • 中
  • 轻
  • 无
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
3.失眠
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
25.心悸
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
30.耳鸣
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
34.感到手或脚发重
35.口干
36.掉头发
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
48.面红目赤
49.盗汗
50.自汗
51.口眼歪斜
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
53. 访视二：杜氏量表总得分计算
第四部分：访视三
54. 访视三：是否检测生命体征？
55. 访视三：请填写生命体征测量结果：
舒张压 (mmHg)：
收缩压 (mmHg)：
56. 访视三：是否进行中医症候评分？
57. 访视三：中医症候主症评分：
  • 0分：无或消失
  • 2分：头晕眼花、时有时止
  • 4分：视物旋转、不能行走
  • 6分：眩晕欲倒，必须卧床
眩晕
头痛
心烦易怒
腰膝酸软
58. 访视三：中医症候次症评分：
  • 0分：无或消失
  • 1分：偶有或轻度
  • 2分：经常或中度
  • 3分：严重或重度
失眠
耳鸣
口燥咽干
心悸
59. 访视三：舌象：
60. 访视三：如果舌象选其他，请说明：
61. 访视三：脉象：
62. 访视三：如果脉象选其他，请说明：
63. 访视三：中医症候总积分
64. 访视三：是否进行VAS眩晕评分？
65. 访视三：VAS眩晕评分：
无眩晕(0)
眩晕欲扑，不能站立(10)

0cm：0分，无眩晕

1-3cm：1-3分，头晕眼花，时作时止

4-6cm：4-6分，视物旋转，不能行走

7-10cm:7-10 分，眩晕欲仆，不能站立

66. 访视三：是否进行杜氏高血压生活量表评价？

注： 

极重度（0）：自觉有该项症状，频度、程度都十分严重（如几乎天天发生）；

重度（1）：自觉有该项症状，其严重程度为中到重度（如每星期经常发生）；

中度（2）：自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度（如一星期1-2次）；

轻度（3）：自觉有该项症状，但发生得不频繁、不严重（如1月1-2次或更少）；

无（4）：自觉无该项症状。

67. 访视三：杜氏高血压生活量表：
  • 极重
  • 重
  • 中
  • 轻
  • 无
1.头昏或昏倒
2.双下肢水肿
3.失眠
4.难以入睡
5.容易烦恼和激动
6.胸痛
7.胸痛连及左肩背
8.胸闷
9.感到自己的精力下降、活动减慢
10.性欲减弱了
11.醒得太早
12.恶梦或梦多
13.容易感到紧张或害怕
14.自己不能控制地发脾气
15.感到孤独、苦闷
16.出现发呆或动作迟缓现象
17.我的感情容易受到伤害
18.性功能出现障碍
19.工作的时候容易疲劳
20.感到别人对您不友好、不喜欢您
21.做事必须做得很慢以保证做得正确
22.感到前途没有希望
23.恶心（作呕）或胃部不舒服
24.感到比不上他人
25.心悸
26.肌肉酸痛
27.白天昏睡或很想昏睡
28.难以做出决定
29.呼吸有困难
30.耳鸣
31.不能集中注意
32.感到身体某一部分软弱无力
33.肢冷
34.感到手或脚发重
35.口干
36.掉头发
37.喘息或气短
38.皮肤搔痒
39.眼睛干燥
40.经常与人争论
41.夜间多尿
42.感到坐立不安心神不定
43.感到自己没有什么价值
44.视觉模糊
45.很难跟上日常工作的速度
46.感到别人不理解您、不同情您
47.颈强
48.面红目赤
49.盗汗
50.自汗
51.口眼歪斜
52.语言不利
53.感到任何事情都很困难
68. 访视三：杜氏量表总得分计算
更多问卷 复制此问卷