Ⅱ型糖尿病患者自我管理现状及调查因素分析（试验
尊敬的患者：
您好！本次调查旨在了解Ⅱ型糖尿病患者自我管理现状及相关影响因素，仅用于学术研究，问卷采用匿名形式，所有数据严格保密，不会对您造成任何影响。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的配合！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄：
A. 35-44岁
B. 45-59岁
C. 60-74岁
D. 75岁及以上
3. 您的文化程度：
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您的婚姻状况：
A. 已婚
B. 未婚
C.已婚但分居
D.离异或丧偶
5. 您的职业状态：
A. 在职
B. 退休
C. 失业/无业
D. 其他
6. 您的家庭人均月收入：
A. ＜1000元
B. 1001-3000元
C. 3001-5000元
D. ＞5000元
7. 您确诊Ⅱ型糖尿病的病程：
A. 1年及以下
B. 1-5年
C. 6-10年
D. 10年以上
8. 您是否有糖尿病家族史：
A. 是
B. 否
9. 您是否饮酒：
A. 是
B. 否
10. 您的体重指数（BMI）情况：
A.偏瘦（BMI ＜ 18.5）
B. 正常（18.5 ≤ BMI ＜ 24.0）
C.超重（24.0 ≤ BMI ＜ 28.0）
D. 肥胖（BMI ≥ 28.0）
11. 糖尿病并发症：
无
1种
2种及以上
12. 有无其他基础疾病：
无
有
二、糖尿病自我管理行为量表
填写说明：本量表包含5个维度，共11个条目。请根据您过去7天内的实际情况，填写对应天数（0～7天）。
13.
在过去7天内，按照糖尿病饮食要求合理安排饮食的天数？
1
2
3
4
5
6
7
14.
在过去1月内，每周按照糖尿病饮食要求合理安排饮食的平均天数？
1
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7
15.
在过去7天内，一天内摄入水果蔬菜达5种或5种以上的天数？
1
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7
16.
在过去7天内，摄入油腻食物或全脂奶制品的天数？
1
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4
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6
7
17.
在过去7天内，进行持续时间30分钟的运动情况？（包括“散步”）
1
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6
7
18.
在过去7天内，进行中等强度活动的情况？（包括快走、游泳、骑车等）
1
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7
19.
在过去7天内，仔细检查自己脚部有无问题的天数？
1
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20.
在过去7天内，检查鞋子内部有无异物、平整、舒适情况的天数？
1
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21.
在过去7天内，按医生要求正确服用药物或注射胰岛素的天数？
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22.
在过去7天内，进行了血糖监测的天数？
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23.
在过去7天内，完全按照医生要求测血糖的天数？
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7
再次感谢您的耐心填写！祝您身体健康！
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