关于住院冠心病患者睡眠问题调查问卷

尊敬的患者:

您好!本问卷仅用于学术研究,主要了解住院冠心病患者在住院期间的睡眠变化情况、相关影响因素及初步服务需求,以便为后续研究和个案服务提供参考。请您根据自己的实际情况填写。感谢您的支持与配合。
一、患者一般情况
1. 床号
2. 住院天数
3. 年龄
4. 性别
5. 受教育程度
6. 婚姻状况
7. 居住情况
8. 费用水平
9. 住院次数

二、住院期间睡眠情况

10. 在本次住院前,您是否长期或经常存在睡眠障
11. 与入院前相比,您住院后的睡眠情况如何
12. 您住院后主要出现了什么睡眠问题
13. 您认为住院后睡眠变差的主要原因有哪些
14. 您认为目前影响睡眠最主要的一个因素是
15. 睡眠问题对您白天精神状态和生活的影响程度
16. 因为睡眠问题,您是否会感到烦躁、焦虑或无助

三、社会支持与服务需求

17. 当您因为病情或住院感到担心时,是否有人可以倾诉
18. 您觉得家人目前对您的支持程度如何
19. 您是否担心本次住院给家庭带来负担
20. 您是否愿意在住院期间接受社会工作者的沟通与帮助
21. 如果愿意,您更希望获得哪些方面的帮助
22.

您是否愿意在出院后接受一次简短回访

四、匹兹堡睡眠质量指数量表
填表提示:以下的问题仅与您住院期间睡眠习惯有关。你应该对住院期间多数白天和 晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。
23. 近一个月,你通常上床睡觉的时间是
24. 近一个月,你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡
25. 近一个月,每天早上通常几点起床
26. 近一个月,你每晚实际睡眠的时间有多少
27. 近一个月,你是否因为以下问题而经常睡眠不好
  • <1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
不能在 30 分钟内入睡
在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
不舒服的呼吸(呼吸不畅)
大声咳嗽或打鼾声
感到寒冷
感到太热
做不好的梦(做噩梦)
出现疼痛
其它影响睡眠的事情
28. 你对近一个月总睡眠质量评分
29. 近一个月,你是否经常要服药(包括从以医生处方或者在外面药店购买)才能入睡
30. 近一个月,您感到困倦
31. 近一个月,您感到做事精力不足
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