关于住院冠心病患者睡眠问题调查问卷
尊敬的患者:
您好!本问卷仅用于学术研究,主要了解住院冠心病患者在住院期间的睡眠变化情况、相关影响因素及初步服务需求,以便为后续研究和个案服务提供参考。请您根据自己的实际情况填写。感谢您的支持与配合。
一、患者一般情况
1. 床号
2. 住院天数
3. 年龄
4. 性别
男
女
5. 受教育程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
6. 婚姻状况
未婚
已婚
离异或丧偶
7. 居住情况
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
8. 费用水平
自费
城镇职工医保
居民医保
新农村合作医疗
9. 住院次数
首次
重复住院
二、住院期间睡眠情况
10. 在本次住院前,您是否长期或经常存在睡眠障
没有
偶尔有
经常有
长期明显存在
11. 与入院前相比,您住院后的睡眠情况如何
明显变差
略有变差
无明显变化
比入院前更好
12. 您住院后主要出现了什么睡眠问题
入睡困难
睡眠持续困难
早醒
睡眠时间缩短
13. 您认为住院后睡眠变差的主要原因有哪些
疾病本身带来的不适
对病情或治疗结果担忧
病房环境嘈杂
夜间治疗、查房或监测影响
对住院环境不适应
牵挂家庭事务
经济压力
缺少倾诉和支持
其他:________________
14. 您认为目前影响睡眠
最主要
的一个因素是
身体不适
心理焦虑或担忧
病房环境
家庭或经济压力
其他
15. 睡眠问题对您白天精神状态和生活的影响程度
几乎没有
有一点
比较大
非常大
16. 因为睡眠问题,您是否会感到烦躁、焦虑或无助
从不
偶尔
经常
总是
三、社会支持与服务需求
17. 当您因为病情或住院感到担心时,是否有人可以倾诉
总有
有时有
很少有
几乎没有
18. 您觉得家人目前对您的支持程度如何
很充分
比较充分
一般
不足
19. 您是否担心本次住院给家庭带来负担
完全不担心
有一点担心
比较担心
非常担心
20. 您是否愿意在住院期间接受社会工作者的沟通与帮助
愿意
不愿意
21. 如果愿意,您更希望获得哪些方面的帮助
缓解焦虑和情绪压力
改善睡眠
疾病与治疗信息解释
家庭沟通支持
心理支持和陪伴
出院准备或资源帮助
其他
22.
您是否愿意在出院后接受一次简短回访
愿意
不愿意
四、匹兹堡睡眠质量指数量表
填表提示:以下的问题仅与您
住院期间
睡眠习惯有关。你应该对住院期间多数白天和 晚上的睡眠情况作精确的回答,要回答所有的问题。
23. 近一个月,你通常上床睡觉的时间是
24. 近一个月,你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡
25. 近一个月,每天早上通常几点起床
26. 近一个月,你每晚实际睡眠的时间有多少
27. 近一个月,你是否因为以下问题而经常睡眠不好
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
不能在 30 分钟内入睡
在晚上睡眠中醒来或早醒
晚上有无起床上洗手间
不舒服的呼吸(呼吸不畅)
大声咳嗽或打鼾声
感到寒冷
感到太热
做不好的梦(做噩梦)
出现疼痛
其它影响睡眠的事情
28. 你对近一个月总睡眠质量评分
非常好
尚好
不好
非常差
29.
近一个月,你是否经常要服药(包括从以医生处方或者在外面药店购买)才能入睡
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
30.
近一个月,您感到困倦
无
<1次/周
1-2次/周
≥3次/周
31.
近一个月,您感到做事精力不足
没有困难
有一点困难
比较困难
非常困难
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