社区老年慢性病患者对电话、微信及上门随访的偏好与满意度调查问卷

尊敬的叔叔、阿姨:
您好！为了解社区老年慢性病患者对电话、微信、上门三种随访方式的偏好和满意度，优化社区慢性病随访服务，更好地为您的健康保驾护航，特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有答案仅用于研究分析，不会泄露您的个人信息，请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息（可根据自身情况勾选/填写）
1. 您的性别:
2. 您的年龄:
3.您患有哪个（重点）老年病
4. 您患病时长:
5. 您的文化程度:
6. 您是否独自居住:
7. 您是否会使用智能手机（微信）:
8. 您的日常活动能力:
二、随访方式偏好调查（请根据您的喜好和实际情况勾选）
1. 您最倾向于接受哪种随访方式：
2. 您选择上述随访方式的主要原因:
3. 您最不倾向于哪种随访方式:
4. 您不倾向于上述随访方式的主要原因:
5. 您希望的随访频率:
6. 您希望的随访时间段:
7. 若采用微信随访，您更希望收到哪些内容:

三、随访满意度调查（请根据您实际接受过的随访服务，对以下内容进行评分，1分=非常不满意，2分=不满意，3分=一般，4分=满意，5分=非常满意；未接受过的请填“无”）

1.电话随访满意度
1.1 随访人员态度
1.2 随访人员专业度
1.3随访及时性
1.4 随访内容实用性
2.微信随访满意度
2.1 随访人员态度
2.2 随访人员专业度
2.3随访及时性
2.4 随访内容实用性
3.上门随访满意度
3.1 随访人员态度
3.2 随访人员专业度
3.3随访及时性
3.4随访内容实用性
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