成都长者乐生养老机构老年人心理健康调查问卷
1. 一、基本信息
1.您的性别:
A.男
B.女
2. 2.您的年龄:
A. 60-69 岁
B. 70-79 岁
C. 80-89 岁
D. 90 岁及以上
3. 3.您入住本机构的时长:
A. 6 个月以内
B. 6 个月 - 1 年
C. 1-3 年
D. 3 年以上
4. 4.您的文化程度:
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
5. 5.您的健康状况(可多选):
A. 无重大疾病,身体硬朗
B. 有慢性疾病(如高血压、糖尿病等),病情稳定
C. 有肢体残疾或行动不便
D. 长期受疼痛困扰
E. 其他
6. 6.您的婚姻状况:
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
7. 7.家人探望频率:
A. 每周 1 次及以上
B. 每月 1-3 次
C. 每季度 1-2 次
D. 半年及以上 1 次
E. 从未探望
8. 8、是否接受过机构的医疗服务
A、是
B、否
C. 经常
D. 总是
其他长辈的相处情况:
E. 非常不满意
二、心理健康状况调查
(一)情绪状态
9. 1.近两周内,您是否经常感到情绪低落、沮丧?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
10. 2. 近两周内,您是否对以往感兴趣的事情失去兴趣?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
11. 3.近两周内,您是否容易感到焦虑、紧张或烦躁?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
12. 4.近两周内,您是否经常感到孤独、无助?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
13. 5.近两周内,您是否有过自责或无用感?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
14. 6.您是否曾因身体疾病或健康问题感到情绪低落?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
15. 7.您是否认为机构的医疗服务对您的心理状态有积极影响?
A. 完全没有
B. 偶尔
C. 经常
D. 总是
16.
6
.
您与机构内其他长辈的相处情况:
A. 非常融洽
B. 比较融洽
C. 一般,很少交流
D. 不融洽,有矛盾
三、机构服务与环境感知
17. 1.您对机构的居住环境(如房间布置、卫生条件、绿化等)是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
18. 2.您对机构提供的饮食服务是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 非常不满意
19. 3.您认为机构的照护人员是否关心您的心理状态?
A. 非常关心
B. 比较关心
C. 一般
D. 不太关心
E. 完全不关心
20. 4.您是否接受过心理疏导或情绪支持服务(如心理咨询、情绪小组)
A.从未接受过
B.偶尔接受 B.经常接受
C. 一般
D. 不太满足
E. 完全不满足
21. 5.您希望机构增加哪些心理健康相关服务(可多选)?
A. 心理疏导咨询
B. 情绪支持小组
C. 家庭互动活动
D. 兴趣培养课程
E. 其他
四、外部支持感知
22. 1.您是否能感受到家人的情感支持(如关心、理解、鼓励)?
A. 完全能
B. 基本能
C. 偶尔能
D. 完全不能
23. 2.您是否希望获得更多社会志愿者的陪伴与交流?
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
24. 3.您对社会养老相关政策的了解程度:
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 不太了解
D. 完全不了解
25.
您
在机构生活中,最让您感到困扰的心理相关问题是什么?
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