问卷2

1. 姓名

2. 身高

3. 体重

4. 胸口痛有多严重：

最近一个月您是否感觉胸口痛的情况比之前更严重了，比如疼痛加剧，发作更频繁或者持续时间更长？过去一个月休息时您感觉有心绞痛发作，但最近两天内未发作。最近两天在休息时，您感到有心绞痛发作吗？

5. 心绞痛症状计分

1.您一周大概会痛几次？

没有每周1~6次每天1~3次每天4次以上

6. 2.每次痛大概持续多久

不到5分钟超过5分钟，但不到10分钟10分钟或更久

7. 3.痛的时候感觉怎么样？

没有不影响日常生活需要吃药才能缓解痛得很厉害，影响日常生活

8. 4.您每周大概需要吃多少硝酸甘油或者丹参滴丸，速效救心丸的药？

没有吃每周1~4片每周5~9片每周10片以上

9. 中医

1.胸闷

没有偶尔有点，但没什么感觉偶尔胸闷，但自己能好时不时胸闷感觉明显经常胸闷影响生活胸闷的厉害，严重影响生活

10. 2.胸痛

没有偶尔有点痛，但自己能好偶尔痛，持续1~3分钟自己能好每周几次痛，持续几分钟需要吃药每天几次痛，持续时间较长，吃药能缓解痛的厉害，吃药效果不明显

11. 3.心悸

没有偶尔有，但自己能好时不时有，感觉明显，自己能好经常有，能自己控制经常有，需要吃药经常有，吃药效果不好

12. 4.气短

没有剧烈运动后会喘一般活动后会喘稍微动一下就喘不动也会喘，晚上不能平躺

13. 5.倦怠懒言

没有有点累，但不影响生活精神不好，但能坚持日常活动精神疲乏，勉强能坚持日常活动精神很差，勉强能做点事精神极差，什么事都做不了

14. 6.乏力

没有有点没力气，但不影响生活力气差点，但能坚持日常活动全身无力，勉强能坚持日常活动力气很差，难以做日常事力气极差，什么事都做不了

15. 7.手足心热

没有偶尔有点热，不明显偶尔有点热，稍微明显晚上心烦，手脚心热心烦感觉手心脚心灼烧感或者感觉热到不想穿衣盖被

16. 8.口干

没有。早上起来有点干平时稍微有点干口干嘴里干，唾沫也少口干需要喝水口干的厉害，喝水也不缓解

17. 9.汗出

没有运动后出汗多平时皮肤有点湿，动一下更湿平时就出汗，动一下汗更多平时皮肤湿，动一下就出汗平时就出汗，不动也汗多

18. 10.头晕目眩

没有偶尔有点，但很快能好经常有，但很快好看东西转，能走看东西转，不能走晕的厉害，站不住

19. 11.面色少华

没有稍微有点暗有点暗，没光泽比较暗，没光泽很暗，没光泽苍白，没光泽

20. 12.睡眠不好。

很好有点不稳，但睡得够有点不稳，稍微影响生活难入睡，多梦，睡不够5小时难入睡，多梦，睡不够4小时。整夜睡不着

21. 欧洲五维健康量表

1.您在行走进行日常活动以及自我照顾，如走路洗澡穿衣等方面是否有困难，如果有请具体说明困难程度

没有困难有一点困难中等困难严重困难完全不能进行

22. 2.你有疼痛或不舒服吗

没有有一点中等严重非常严重

23. 3.您感到焦虑或沮丧吗

没有有一点中等严重非常严重

24. 标题

选项97选项98

25. 今天您的健康感觉怎么样？0~100分0是最好的。

0（最差）20406080100

26. 喜欢什么口味（最少选择一项）

酸甜苦辣咸

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