冠心病住院患者的睡眠焦虑情况调查

尊敬的患者：
       您好！本次调查旨在了解冠心病住院患者的一般资料以及焦虑情绪与睡眠现状，仅用于相关医学研究，所有数据严格保密、仅作统计分析使用，不会对您的治疗和隐私造成任何影响。
       问卷采用匿名填写，答案无对错之分，请您根据自身实际情况如实选择。占用您几分钟时间，感谢您的理解与配合！
1.您的年龄:
2.您的性别:
3.您的文化程度:
4.您的婚姻状况:
5.您的病程:
6.您的疾病分型:
7.您的治疗方式:
8.您本次住院时长:
9.您家庭人均月收入:

焦虑自评量表(SAS)

  • 没有或很少时 间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
1.有我觉得比平常容易紧张和着急
2.我会无缘无故地感到害怕
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐
4.我觉得我可能将要发疯
5.我觉得一切都好，也不发生什么不幸
6.我手脚脚发抖打颤
7.我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
8.我感觉容易衰弱和疲乏
9.我觉得心平气和，并且容易安静坐着
10.我觉得心跳得很快
11.我因为一阵阵头晕而苦恼
12.我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
13.我吸气呼气都感到很容易
14.我的手脚麻木和刺痛
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼
16.我常常小便
17.我的手常常是干燥温暖的
18.我脸红发热
19.我容易入睡并且一夜睡得很好
20.我做恶梦
匹兹堡睡眠质量指数量表
  • ≤15分钟
  • 16~30分钟
  • 31~60分钟
  • ≥60分钟
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟
近1个月,通常早上几点起床
近1个月，每夜通常实际睡眠h(不等于卧床时间)
近1个月,因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其它影响睡眠的事情
如有上述所描述的情况，请说明:
  • 很好
  • 较好
  • 较差
  • 很差
近1个月,总的来说，您认为您的睡眠质量
 
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1~2次/周
  • ≥3次/周
近1个月，您用药物催眠的情况
近1个月，您常感到困倦吗?
 
  • 没有
  • 偶尔有
  • 有时有
  • 经常有
近1个月您做事情的精力不足吗?
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