智力障碍者社区康复服务成效调查问卷(前测)

(1)本问卷用于采集智力障碍服务对象接受服务前的初始能力数据，仅用于学术研究与服务优化，所有信息严格保密、全程匿名处理。
(2)填答者硬性要求：仅限与服务对象长期接触、充分了解其日常表现的人员填写，包括但不限于康园中心的工作人员、服务对象家长/直系亲属、固定社区志愿者、邻里/社区居民。
(3)本问卷所有评分题项均采用五级正向评分制，统一遵循（1=最低水平，5=最高水平）的标准，分数越高代表能力越强、行为越频繁、参与度越高。
(4)请您根据服务对象最近1个月的日常真实表现填写，确保内容真实客观。
1. 服务对象匿名编号
2. 您的身份
3. 其他身份注明
4. 您的评价视角
5. 您认识该服务对象多长时间了
6. 您平均每周与该服务对象的接触频率
7. 您对该服务对象的了解程度（自评）
填答资格说明：如果您在第6题选择“不太了解”或“很不了解”，本问卷填写到此结束，感谢您的参与！如选择“一般”及以上，请继续填写后续部分。
第二部分：服务对象能力现状评估
说明：本部分指标参考《中国残疾人联合会智力障碍者适应行为评估规范》《日常生活能力量表（ADL）》设计，所有题项均为可观测的日常行为，与后测题项100%对应，确保服务前后可对比。请根据服务对象最近一个月的表现进行填写。评分标准（评估能力独立程度，分数越高独立能力越强）1=完全不能：完全依赖他人完成，无法独立执行；2=需要大量帮助：需要他人全程协助或反复指导才能完成；3=需要部分帮助：能完成部分步骤，关键时刻需他人介入；4=只需少量提示：基本能独立完成，偶尔需要语言/手势提醒；5=完全独立：无需任何帮助或提示，能自主完成。
一、认知功能
8. 认知功能评估
  • 完全不能
  • 需要大量帮助
  • 需要部分帮助
  • 只需少量提示
  • 完全独立
能集中注意力15分钟以上，完成康园日常的简单手工/小组活动
能记住3步以内的活动步骤或口头指令，并按要求执行
遇到简单困难时，会主动寻求帮助或尝试重复操作解决
能够通过模仿，学会1项新的简单生活/手工技能
能够理解集体活动的基本规则，全程遵守不违规
二、情感功能
9. 情感功能评估
  • 完全不能
  • 需要大量帮助
  • 需要部分帮助
  • 只需少量提示
  • 完全独立
能够识别他人高兴、生气、难过等基本面部表情和情绪
能够用语言、动作等合适的方式，表达自己的情绪
情绪激动、哭闹时，能在他人简单安抚下5分钟内逐渐平静
完成任务后，会主动表现出成就感、喜悦等积极情绪
面对新活动，愿意主动尝试，不会因害怕失败直接拒绝
三、社交功能
10. 社交功能评估
  • 完全不能
  • 需要大量帮助
  • 需要部分帮助
  • 只需少量提示
  • 完全独立
遇到他人打招呼时，能主动用语言或动作回应问候
能够用语言、手势等方式，清晰表达自己的吃喝、求助等基本需求
面对集体活动，不会刻意回避、躲远，愿意进入活动场地
小组活动中，能配合同伴完成简单的分工任务
愿意主动走出家门，参与社区内的公共活动
四、生活技能
11. 生活技能评估
  • 完全不能
  • 需要大量帮助
  • 需要部分帮助
  • 只需少量提示
  • 完全独立
能够独立完成洗手、洗脸、刷牙等日常个人卫生流程
能够独立穿脱衣物、整理自己的随身物品和座位
能够安全、正确使用剪刀、胶水等简单日常工具
能够独立完成收拾桌面、扫地、擦桌子等简单家务
能够按要求独立完成一件完整的简单手工作品
第三部分：“实践体验”活动参与情况
说明：“实践体验”活动包括但不限于：社区走访、超市/商场购物、公园游玩、外出就餐、参与社区节日活动、担任志愿者帮助他人等。请根据服务对象服务开展前6个月内的真实情况填写。
12. 在您与该服务对象接触期间，您是否亲眼见过ta参与以下类型的活动
13. 服务开展前，ta平均每月参与上述“实践体验”活动的次数是
14. 参与“实践体验”活动时，服务对象的投入和表现如何
第四部分：服务前常规活动参与情况
说明：常规活动是指康园中心日常开展的小组活动、手工制作、技能训练等固定活动。请根据服务对象过往参与同类活动的真实情况填写。
15. 过往ta参与同类常规活动的频率是
16. 每次参与同类活动时，ta通常能坚持多长时间
第五部分：补充说明与服务期待（选填）
17. 您希望后续的“常规活动 实践体验”服务，能给服务对象带来哪些方面的改变
18. 您对后续的服务有哪些期待或建议
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