术者评估量表

1. 患者基本信息
患者姓名：
患者ID号：
患者目前体重：
患者目前腰围：
2. 评估时间
3. 其他时间具体说明
术前评估内容
4. 腹部皮肤松弛度GAIS评分（术前与同时期未使用过替尔泊肽的患者相比）
  • 勾选
3 非常大改善：皮肤紧致度显著提升，松弛完全消失，腹部轮廓非常平滑
2 很大改善：皮肤紧致度明显提升，松弛基本消失，仅有轻微不平整
1 有改善：皮肤紧致度有所提升，松弛部分改善，但仍有可见松弛
0 无变化：与同时期未使用过替尔泊肽的患者相比无明显差异
-1 变差：皮肤紧致度较同时期未使用过替尔泊肽的患者相比下降，松弛加重
-2 明显变差：皮肤明显更松弛，出现新的褶皱或下垂
-3 非常差：皮肤极度松弛，呈“皱缩”或“褶皱”外观
术中评估内容
5. 手术日期：___年___月___日
6. 手术总时长
7. 术中估计失血量
8. 切除组织称重
9. 术中评估项目评分
  • 1分（极其困难/极不清晰/出血多/无回缩）
  • 2分（困难/较不清晰/困难/轻微回缩）
  • 3分（中等/一般/中等/中度回缩）
  • 4分（容易/较清晰/容易/良好回缩）
  • 5分（非常容易，如同教科书/非常清晰，层次分明/非常容易，如同教科书/极佳回缩，弹性好）
手术难易度
组织分层清晰度
皮瓣分离难易度
皮缘回缩能力
术后评估内容
10. 腹部皮肤松弛度GAIS评分（术后与同时期未使用过替尔泊肽的患者相比）
  • 勾选
3 非常大改善：皮肤紧致度显著提升，松弛完全消失，腹部轮廓非常平滑
2 很大改善：皮肤紧致度明显提升，松弛基本消失，仅有轻微不平整
1 有改善：皮肤紧致度有所提升，松弛部分改善，但仍有可见松弛
0 无变化：与同时期未使用过替尔泊肽的患者相比无明显差异
-1 变差：皮肤紧致度较同时期未使用过替尔泊肽的患者相比下降，松弛加重
-2 明显变差：皮肤明显更松弛，出现新的褶皱或下垂
-3 非常差：皮肤极度松弛，呈“皱缩”或“褶皱”外观
11. 术后与术前自身基线相比评分
  • 勾选
3 非常大改善：皮肤紧致度显著提升，松弛完全消失，腹部轮廓非常平滑
2 很大改善：皮肤紧致度明显提升，松弛基本消失，仅有轻微不平整
1 有改善：皮肤紧致度有所提升，松弛部分改善，但仍有可见松弛
0 无变化：与术前相比无明显差异
-1 变差：皮肤紧致度较术前下降，松弛加重
-2 明显变差：皮肤明显更松弛，出现新的褶皱或下垂
-3 非常差：皮肤极度松弛，呈“皱缩”或“褶皱”外观
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