老年人群睡眠情况现状调查

尊敬的参与者：

您好！本调查问卷旨在了解您的睡眠现况，所选答案无对错之分，问卷调查结果只用于睡眠障碍的统计学分析。您的参与是完全自愿的，可随时退出本研究。您的所有资料均绝对保密，仅供本研究使用。问卷将以匿名的方式填写，仅作为研究依据，不会给您带来任何不便，请您放心填写。非常感谢您的合作，您的努力将成为此研究的重要资源，衷心感谢您的合作！

第一部分 一般资料
1. 1、年龄:
2. 2、性别:
3. 3、居住地:
4. 4、民族:
5. 5、宗教信仰:
6. 6、文化程度:
7. 7、职业:
8. 8、婚姻生育状况:
9. 9、您的家庭月收入
第二部分老年群体睡眠情况调查问卷
下面列出了睡眠障碍相关的问题，以下的问题仅与您过去一个月通常的睡眠习惯有关，请根据自身情况作答。
匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）
第一部分:请选择或填写过去一个月您通常的睡眠习惯。
10. 1. 晚上您通常几点上床睡觉? ______ 点 ______ 分
11. 2. 晚上您通常需要多久才能入睡? ______ 分钟
12. 3. 早晨您通常几点起床? ______ 点 ______ 分
13. 4. 早晨您通常每晚实际睡眠的时间为几小时? ______ 小时
14. 过去一个月，您是否因为以下问题而经常睡眠不好：
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
(a) 不能在30分钟内入睡
(b) 在晚上睡眠中醒来或早醒
(c) 晚上起床上洗手间
(d) 感觉呼吸不畅
(e) 大声咳嗽或打鼾
(f) 感觉寒冷
(g) 感觉太热
(h) 做恶梦
(i) 感觉疼痛
15. (j)过去一个月，如有其他睡眠不好的原因，请描述：
16. 6. 过去一个月，您认为总的说来，您的睡眠质量:
17. 7. 过去一个月，您是否经常服用药物（包括医生处方或者自己决定）来帮助睡眠?
18. 8. 过去一个月，您是否在开车、吃饭或参加社会活动时感到困倦?
19. 9. 过去一个月，您在积极完成事情上是否有困难?
20.

10. 您的床伴或室友是否抱怨过您：

  • 是
  • 否
a) 在睡觉时打鼾声音响亮？
b) 在睡觉时呼吸有长时间停顿？
c) 在睡觉时腿部会抽动或者有痉挛？
d) 在睡觉时出现意识模糊或不适应状态？
e) 有其他睡不安宁的情况？
21.

失眠严重指数量表（ISI）

请评估你过去两个星期睡眠问题的严重程度：

1.

  • 没有
  • 轻微
  • 普通
  • 严重
  • 非常严重
a)入睡困难
b)难以维持睡眠
c)太早就醒了的问题
22.

2. 你对过去两个星期的睡眠状况满意度如何？

23.

3. 你认为你的睡眠问题妨碍你日常运作(例如:日间疲劳、处理工作/日常事务的能力、集中力、记忆、情绪等等)到哪一个程度?

24.

4. 你的睡眠问题在降低生活质量而言，在其他人眼中有多明显?

25.

5. 你对你现时的睡眠问题有多忧虑/苦恼?

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