2026年青少年心理健康问卷调查
1. 您向朋友或同事推荐我们的可能性有多大?
不可能
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极有可能
2. 尊敬的家长/监护人:您好!本次问卷用于临床研究与青少年心理健康家庭干预工作,所有数据仅用于专业分析,严格保密个人信息,绝不外泄。问卷针对10-14岁青少年情况填写,全部为封闭式选择题,预计耗时8-10分钟,请根据实际情况如实作答。感谢您的配合!
3. 第一部分:青少年基本信息
4. 1. 青少年性别:
A. 男
B. 女
5. 2. 青少年年龄:______周岁
6. 3. 就读年级:
A. 小学四年级
B. 小学五年级
C. 小学六年级
D. 初中一年级
E. 初中二年级
F. 初中三年级
7. 第二部分:家庭基本情况
8. 1. 家庭结构类型:
A. 核心家庭(父母+子女共同居住)
B. 单亲家庭(仅父亲/仅母亲抚养)
C. 重组家庭(父母离异后再婚,与继父母共同居住)
D. 隔代抚养家庭(主要由爷爷奶奶/外公外婆抚养,父母不同住)
E. 其他:
9. 2. 父母婚姻状况:
A. 婚姻存续(无离异)
B. 父母离异,未再婚
C. 父母离异,已再婚
10. 3. 父亲职业:
A. 机关/事业单位/国企职工
B. 企业职工/私企员工
C. 自由职业/个体经营
D. 务农
E. 无业/待业
F. 其他:
11. 4. 母亲职业:
A. 机关/事业单位/国企职工
B. 企业职工/私企员工
C. 自由职业/个体经营
D. 务农
E. 无业/待业
F. 其他:
12. 5. 子女教育决策与陪伴主导者:
A. 父亲主导
B. 母亲主导
C. 父母共同主导
D. 祖辈主导
E. 其他监护人主导
13. 第三部分:青少年心理健康量表(简化版,适配10-14岁)
14. 一、儿童抑郁量表(CDI简化版)
15. 请根据青少年近一周表现选择,(下面16-23题)填选项:
A=无此表现
B=偶尔有
C=经常有
D=持续存在
16. 1. 情绪低落,开心不起来
17. 2. 对之前喜欢的事情失去兴趣
18. 3. 食欲下降/暴饮暴食,体重明显变化
19. 4. 入睡困难、早醒或睡眠过多
20. 5. 容易疲劳,精力不足
21. 6. 自责、觉得自己没用,拖累家人
22. 7. 注意力不集中,学习效率下降
23. 8. 出现自杀、自残的想法或行为
24. 二、儿童焦虑量表(SCARED简化版)
25. 请根据青少年近一周表现选择,(下面26-33题)填选项:
A=完全没有
B=偶尔有
C=时常有
D=频繁出现
26. 1. 莫名感到紧张、害怕、心慌
27. 2. 担心很多事情(学习、社交、家人安全等)
28. 3. 独处时感到恐惧,需要他人陪伴
29. 4. 出现头晕、胸闷、手抖等身体不适(无器质性疾病)
30. 5. 害怕去学校、害怕和陌生人交往
31. 6. 睡前胡思乱想,难以放松
32. 7. 因焦虑影响日常学习、玩耍
33. 8. 害怕犯错,过度在意他人评价
34. 第四部分:家庭环境与亲子关系
35. 1. 家庭日常沟通频率:
A. 每天充分沟通
B. 每周2-3次沟通
C. 偶尔沟通
D. 几乎不沟通
36. 2. 亲子关系融洽度:
A. 非常融洽
B. 一般融洽
C. 偶尔有矛盾
D. 矛盾较多,经常争吵
37. 3. 父母对青少年的期望程度:
A. 期望合理,无过度压力
B. 期望较高,有一定压力
C. 期望过高,压力很大
D. 无明显期望
38. 4. 家庭是否存在争吵、冷暴力等情况:
A. 从未有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 持续存在
39. 第五部分:青少年日常行为与社会适应
40. 1. 校园社交情况:
A. 有固定好友,社交积极
B. 有少量朋友,社交一般
C. 朋友较少,偏内向
D. 无朋友,社交回避
41. 2. 学习状态:
A. 主动学习,状态良好
B. 需督促学习,状态一般
C. 厌学,学习困难
D. 拒绝上学
42. 3. 电子产品使用时长(日均):
A. 1小时以内
B. 1-3小时
C. 3-5小时
D. 5小时以上
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