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各位朋友，您好：

首先感谢您抽出宝贵的时间进行问卷调查.此项调查旨在了解您的生活状况，问卷每道题都很重要，任何不符合实际情况的选项，或漏掉任何一个题目，都将使本次问卷无效。答案无所谓对错好坏，请点击最符合您实际情况的选项。谢谢您的支持！

【基本信息】
1. 姓名：_________ 
司法所：________县/区_________司法所
年龄：_________
2. 性别：
3.

家庭所在地：

4. 婚姻状况：
5. 本人学历：
6. 目前您有工作吗？
7. 目前家庭经济情况：
8. 您的社区矫正对象身份被他人知晓的程度：
9. 您对目前生活工作的总体满意度：
10.

【第一部分】

当大家已经或者假设知道您的社区矫正对象身份后，您是否会出现下列感受？请认真阅读下面的每个题目，并选择您符合的程度。

  • 完全不符合
  • 比较不符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
1.周围人跟我说话的口气让我感觉不愉快。 
2.周围人看我的眼神让我感到不舒服。
3.请周围人帮忙时，他们会显得不耐烦。
4.在社会上或生活中，周围人对我不友好。
5.有时候我会受到周围人的嘲笑。
6.用人单位或学校会以不合理的理由拒绝我的就业或入学申请。
7.某些公共场所不欢迎我进去。
8.出去玩或者购物的时候，朋友不想和我一起。
9.参加活动时，周围人不愿意搭理我，会躲着我。
10.周围人笑话我的身份，在背后议论我。
11.我相信自己能在生活里过得风生水起。
12.我经常感觉到情绪低落。
13.失败时，我感觉到自己很没用。
14.我能很好地完成各种事情。
15.我觉得自己不能搞定各项任务。
16.总的来说，我对自己满意。
17.我怀疑自己的能力。
18.我觉得自己对事业上的成功没有把握。
19.我有能力解决自己的大多数问题。
20.很多事情我都觉得很糟糕、没有希望。
11.

【第二部分】 

请认真阅读下面的每个题目，并决定你同意的程度。答案无对错之分，请根据自己的实际情况选择最合适的数字，划上一个“○”。每道题后面都有6种答案，其中1=完全不赞同，2=比较不赞同，3=不赞同，4=赞同，5=比较赞同， 6=完全赞同

  • 完全不赞同
  • 比较不赞同
  • 不赞同
  • 赞同
  • 比较赞同
  • 完全赞同
1.我认为这个世界基本上是公正的。
2.在很大程度上，我相信人们得到了他们应得的。
3.我确信公正总是可以战胜不公正。
4.从长远来看，我相信遭受不公正的人会得到补偿。
5.我坚信在生活的各个领域里，不公正的情况是偶然的，而不是必然。
6.我认为人们在做重大决定时会努力做到公正。
7.在很大程度上，我相信在我身上发生的事都是我应该得到的。
8.我通常受到了公正的待遇。
9.我相信我通常得到了我所应该得到的。
10.总的来说，在我生活中发生的事实是公正的。
11.在我生活中发生的不公正事件是偶然的，而不是必然的。
12.我相信在我生活中发生的大部分事情是公正的。
13.我认为凡是涉及到我所做的重大的决定通常是公正的。
12.

【第三部分】

请认真阅读下面的每个题目，请根据自己最近两周的实际情况选出最符合自己的一格，划上 “○”。

  • 没有问题
  • 偶尔出现
  • 有时出现
  • 经常出现
1.我对之前喜欢的东西失去了兴趣。 
2.我觉得自己是个没用的人。
3.我感到自己的未来没有希望。
4.我觉得自己的生活很失败。
5.我对自己感到失望。
6.我觉得活着没有意义。
7.我感到情绪低落、沮丧。
8.我感到紧张不安，好像有什么可怕的事情要发生。
9.我感到心跳加快，呼吸急促。
10.我感到害怕，即使没有明显的原因。
11.我容易被吓到。
12.我感到坐立不安，无法放松。
13.我担心自己会失去控制。
14.我对日常的小事情会过度担忧。
15.我觉得自己被生活的压力压得喘不过气来。
16.我感到难以应对生活中的各种问题。
17.我觉得自己的精力被耗尽了。
18.我感到自己容易愤怒、烦躁。
19.我觉得自己无法集中注意力。
20.我感到疲劳，即使没有做什么体力活。
21.我觉得自己的生活节奏太快，难以适应。
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