贵阳市贵安新区马场镇老年人心理健康现状调查问卷
第一部分：基本信息
说明：请在符合您情况的选项前打"√"
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-65岁
66-70岁
71-75岁
76-80岁
80岁以上
3. 您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 您的婚姻状况
已婚，配偶健在
丧偶
离异
未婚
5. 您的月收入水平
1000元以下
1000-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
6. 您的身体健康状况（自我评价）
很好
较好
一般
较差
很差
第二部分：心理健康评估
A. 抑郁情绪评估（GDS-15量表）
说明：请根据您最近两周的感受，对以下每个问题选择"是"或"否"
7. 您对自己的生活基本满意吗？
是（0分）
否（1分）
8. 您是否已放弃了许多活动和兴趣？
是（1分）
否（0分）
9. 您是否觉得生活空虚？
是（1分）
否（0分）
10. 您是否常常感到厌倦？
是（1分）
否（0分）
11. 您是否大多数时候感到精神好？
是（0分）
否（1分）
12. 您是否担心会有不好的事情发生？
是（1分）
否（0分）
13. 您是否大部分时间感到快乐？
是（0分）
否（1分）
14. 您是否经常感到无助？
是（1分）
否（0分）
15. 您是否宁愿待在家里而不愿外出做新鲜事？
是（1分）
否（0分）
16. 您是否觉得记忆力比大多数人差？
是（1分）
否（0分）
17. 您是否觉得现在活着很精彩？
是（0分）
否（1分）
18. 您是否觉得现在的情况很没有希望？
是（1分）
否（0分）
19. 您是否觉得大多数人都比您的情况好？
是（1分）
否（0分）
20. 您是否经常因为小事而烦恼？
是（1分）
否（0分）
21. 您是否经常想哭？
是（1分）
否（0分）
22. 抑郁评分
B. 焦虑情绪评估（GAD-7量表）
说明：请根据您最近两周的感受，选择每个问题最符合您情况的频率
23. 感到紧张、焦虑或急躁
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
24. 不能够停止或控制担忧
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
25. 对各种不同的事情担忧过多
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
26. 很难放松下来
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
27. 坐立不安，难以静坐
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
28. 变得容易烦恼或急躁
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
29. 感到害怕，好像要发生可怕的事情
从不（0分）
有时（1分）
经常（2分）
总是（3分）
30. 焦虑评分
第三部分：影响因素调查
A. 家庭居住方式
31. 您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
其他
32. 其他居住状况说明
33. 您家庭的人口数
1人
2人
3-4人
5人以上
34. 您与子女见面的频率
每天
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少见面
B. 数字素养评估
35. 您是否会使用智能手机
是
否
36. 您使用智能手机的频率
每天多次
每天1-2次
偶尔使用
很少使用
37. 您使用智能手机的主要功能
打电话、发短信
微信聊天
看新闻
刷短视频（抖音、快手等）
拍照录像
网上购物
其他
38. 其他智能手机功能说明
39. 您是否能识别网络诈骗信息
完全能识别
基本能识别
有时能识别
很难识别
40. 您获取健康信息的主要渠道
电视
智能手机
报纸杂志
医生朋友
其他
41. 其他健康信息渠道说明
C. 社会支持
42. 您的主要社交活动
跳广场舞
打牌下棋
参加社区活动
与朋友聊天
参加兴趣小组
很少参加社交活动
43. 您每周参加社交活动的频率
每天
3-4次
1-2次
偶尔
从不
44. 您与邻居的关系
很融洽，经常互相帮助
较融洽，偶尔交流
一般，点头之交
不熟悉
有矛盾
45. 遇到困难时，您主要向谁求助
配偶
子女
亲戚朋友
邻居
社区工作人员
自己解决
D. 社区环境
46. 您对社区安全性的评价
很安全
较安全
一般
不太安全
很不安全
47. 您对社区基础设施完善程度的评价
很完善
较完善
一般
不太完善
很不完善
48. 您对社区环境舒适性的评价
很舒适
较舒适
一般
不太舒适
很不舒适
49. 您对居住环境便利性的评价（如购物、就医、交通等）
很便利
较便利
一般
不太便利
很不便利
50. 您所在社区是否提供以下服务
老年活动中心
健身器材
医疗服务点
老年食堂
以上都没有
51. 您认为哪些因素最影响您的情绪状态？
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