一日认知行为干预工作坊前测问卷

知情同意书


您好!欢迎参加一日认知行为干预工作坊。本研究项目由温州肯恩大学人文学院助理教授马婧妮博士主持,研究方案已通过温州肯恩大学伦理委员会审核批准。本研究项目仅用于科研目的,不构成或替代任何形式的临床医疗治疗。

若您同意参与,您将参加一次一日认知行为干预团体工作坊,并在研究过程中填写三次与情绪和心理状态相关的问卷(包括干预前、干预后及随访阶段),每次问卷填写约需15-20分钟。是否参与完全出于自愿,您可在研究任何阶段无条件、无需说明理由地退出研究,且不会因此受到任何不利影响。

在参与过程中,讨论个人情绪经历或压力事件可能引发短暂的情绪不适(如焦虑、悲伤或烦躁)。所有活动均由专业心理治疗师主导;如您出现明显不适,将获得及时的指导与支持,并可获取学校心理咨询资源及心理援助热线等支持信息。参与本研究可能有助于您更好地了解自身情绪状态,但研究团队无法保证您一定从中获益。

研究过程中收集的所有数据将严格保密,并以研究编号形式保存,不会使用您的真实姓名。研究结果仅以汇总形式呈现,不会披露任何可识别您身份的信息。团体工作坊中设有分享环节,请严格保密他人所分享的内容,尊重并保护每位成员的个人隐私。

如您对本研究或作为研究参与者有任何疑问,可联系:

主要研究者:马婧妮 博士

所在院系:人文学院

联系方式:电话:(+86)13530607827 、邮箱: jingma@kean.edu

研究助理:沈瑜慧

所在院系:人文学院

联系方式:电话:(+86)15606596071 、邮箱: shenyuhu@kean.edu

我已阅读并理解上述研究信息,知晓本研究的目的、流程、潜在风险与益处,以及我的权利与隐私保护方式。我确认参与本研究完全出于自愿,并同意参与本研究。

尊敬的参与者:
您好!欢迎参与本次 “一日认知行为干预工作坊” 的前测调查。本问卷用于了解您当前的情绪状态与心理特征,数据仅用于学术研究,全程匿名且严格保密,请您根据真实情况填写。完成问卷约需15-20分钟,感谢您的配合!
第一部分: 基本信息与研究编号
2. 1. 请填写您的研究参与编号(注:由研究人员提前分配的编号):___
2. 性别:
4. 3.年龄(请填写阿拉伯数字,如20):___岁
4. 您的最高学历:
5. 您所在年级:
6. 您的专业类别
第二部分:

在过去的两周里,您感觉自己被以下症状所困扰的频率是?

1. 对任何事情都提不起兴趣/ 感受不到兴趣
2. 感到沮丧的、忧郁的、或绝望的
在过去的两周里,您感觉自己被以下症状所困扰的频率是?
3. 无法入睡,无法保持睡眠,或睡眠时间过多
4. 感觉乏力和没有精力
5. 没有胃口或过量进食
6. 对自己感到不满(感觉自己是个失败者),或感觉让自己或家人失望
7. 无法集中注意力,比如在读报或看电视时
8. 行动或说话缓慢,以至于引起旁人注意。相反,或因为烦躁而坐立不安。
9. 认为死亡或以某种途径伤害自己是解决方式
10. 如果你圈出了任何问题,这些问题对于继续你的工作、学习、上课和社交产生了多大的困扰和阻力?
在过去的两周里,您生活如何看待下列问题?请选择和您观点一致的说法。答案无正确与错误或好与坏之分,请根据您的真实情况来描述你自己。
1. 以下哪项最符合你的状态?
2. 你对未来的态度是?
3. 你如何看待失败的感觉?
4. 你对自己的生活满意度如何?
5. 你的内疚感有多深?
6. 你是否会对自己感到失望?
7. 你有过伤害自己的想法吗?
8. 你是否失去了与他人社交的兴趣?
9. 做决定对你来说,是否感到困难?
10. 与过去相比,你是否对你的形象不自信?
11. 你对工作抱有何种态度?
12. 和以往相比,你是否比以前更容易感到疲惫?
13. 与过去相比,你的食欲有何变化?
第三部分:

在过去的两周里,你生活中以下症状出现的频率有多少?

1. 感到紧张、焦虑或急切
2. 不能够停止或控制担忧
3. 对各种各样的事情过度担忧
4. 很难放松下来
5. 由于不安而无法静坐
6. 变得容易烦恼或急躁
7. 感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
第四部分:

以下是一些句子形容你对自己的感受。如果句子很表达你的感受请选择“很同意”,如果你只是同意句子的形容请选择“同意”,不同意句子的表达请选择“不同意”,很不同意句子的形容的话请选择“很不同意”。
1. 整体来说,我满意自己
2. 有时我会觉得自己一点好处都没有
3. 我觉得自己有不少优点
4. 我能够做到绝大部分人的表现一样好
5. 我认为自己没有什么可以值得自豪
6. 有时我十分觉得自己毫无用处
7. 我觉得自己是个有价值的人,最低限度我与其他人有一样的价值
8. 我希望我能够多一些尊重自己
9. 从各方面看来,我是较倾向觉得自己是一个失败者
10. 我用正面的态度看自己
第五部分:

请根据您过去两周内的真实感受,对以下表述选择符合您状态的程度。答案无对错之分,请如实作答。

1. 我面对未来很乐观
2. 我认为自己是个有用的人
3. 我感到非常放松
4. 我十分乐意与他人相处
5. 我感到精力充沛
6. 我能够解决好遇到的问题
7. 我能够始终保持头脑清醒
8. 我的自我感觉十分良好
9. 我感觉能与他人关系亲近
10. 我始终能保持自信
11. 面对问题我能自己做决定
12. 我始终能感受到他人的关爱
13. 我有尝试新事物的兴趣
14. 我感到心情愉悦
致谢

非常感谢您抽出宝贵时间完成本次前测问卷!您的真实作答对本研究至关重要。
若填写过程中您产生了任何情绪困扰,可随时联系研究团队,我们将为您提供必要的支持。
再次感谢您的信任与参与!
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