老年冠心病患者健康管理现状\n调查问卷

尊敬的叔叔/阿姨：
       您好！为了清楚了解老年冠心病患者健康管理现状，帮助老年冠心病患者养成健康行为习惯，特展开此次调查。谢谢您在百忙之中抽出宝贵时间填答该问卷，您的回答对本调查意义重大。问卷填写结果不会对您本人及家人产生任何不良影响，请放心作答！非常感谢您的支持与配合！
      填写选项时，请在符合您实际情况的选项上打“√”或在“——”上填写答案，谢谢！
基本信息
1. 您的年龄:
2. 您的性别是：
3. 您的受教育程度是：
4. 您的月收入是
5. 您的婚姻状况是：
6. 您的居住情况是：
7. 您被明确诊断为冠心病的时间：
8. 您有无出现过以下冠心病并发症情况：
疾病认知与健康素养
9. 您是否患有以下慢性病（可多选）
10. 您是否了解冠心病的常见症状（如胸痛，气短）？
11. 您认为以下哪些因素会增加冠心病风险？（可多选）
12. 您是否清楚自己需要控制的血压/血糖/血脂目标值？
13. 目前接受的冠心病治疗方式:
14. 您目前是否有同住人员:
15. 日常照护的频率:
自我管理行为
16. 您是否能按时按量服用冠心病相关药物？
17. 您定期测量血压/血糖的频率？
18. 过去三个月内，您的饮食盐份摄入情况?(根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g)
19. 过去三个月中，您饮酒的情况怎样?
20. 过去三个月中，您吸烟的情况怎样？
21. 过去三个月中，您是否能保持日常生活规律？
22. 过去三个月中，您进行中等强度锻炼的情况怎么样（如快走，打太极拳，爬楼梯等）？
23. 过去三个月，您是否能合理搭配饮食营养？
（二）疾病医学管理方面
24. 过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况（次数.程度.持续时间）？
25. 过去三个月中，您的复查次数为？
26. 标题
  • 从来不
  • 几乎不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
过去三个月中，您能严格按处方服药吗？
过去三个月，您是否能随身携带急救药物？
过去三个月中，当心绞痛发作时，您能识别并正确自救吗？
您的家属能学习急救知识吗？
27. 情绪管理
  • 从来不
  • 几乎不
  • 有时
  • 经常
  • 总是
过去三个月中，当您紧张、激动时，能采用自我放松的技巧吗？
过去三个月中，当您情绪低落时，能鼓励自己振作吗？
过去三个月，您有使疾病不影响自己的信心吗？
过去三个月中，您有从事喜欢的休闲娱乐吗？
社区服务利用
28. 您是否参加过社区组织的健康讲座或慢病管理活动？
29. 您对社区提供的健康服务满意度如何？
30. 您希望社区提供哪些健康服务（可多选）？
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