温馨提示：
您在本表填写的所有信息及后续咨询内容，仅限专业的心理咨询师知晓，绝不会向您的班主任、领导、同事或同学透露（但在涉及您或他人生命安全等极端危机情况除外）。请您在安全、放松的心态下填写以下信息。
咨询经历：您此前是否接受过心理咨询或相关治疗？
影响程度：目前困扰对您生活/学习/工作的影响程度：
四、知情同意 (签字确认)
承诺事项
1.我自愿申请心理咨询服务。
2.我理解咨询师将严格遵守保密原则（危机情况除外）。
3.我将按时到达初中部四楼心理辅导室，如需取消或改期，会至少提前半天通过QQ告知。