脚本跑测试
第一部分一般资料调查
1.您的年龄
＜20
20-30
30-40
2.您的婚姻状况
单身
已婚
离异
3.您的子女情况
无
1个
2个
3个及以上
4.您的子女性别
男
女
无
5.您的文化程度
小学及以下
初中
高中／中专
大专
本科及以上
6.您的家庭人均月收入（元）：
2000及以下
2001-4000
4001-6000
6001-8000
8001及以上
7.治疗及康复期间，家庭为您的医疗支出（元）：
4万及以下
4-10万
10-20万
20万以上
8.您的付费方式
职工医保
新农合
城镇居民医保
自费或其他
9.您的确诊时间（个月）
＜6
6～12
＞12
10.您的乳腺癌分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
11.您接受的乳腺癌治疗方式
手术治疗
化疗
内分泌治疗
靶向治疗
中药
12.您是否实施生育保护
是
否
13.您是否复发转移
是
否
14.乳房是否保留
是
否
15.您是否担心乳腺癌复发影响生育及后代健康？
是
否
16.您对未来子女健康的担忧程度：
担忧，害怕遗传疾病等问题
不担忧，相信现代医学
比较担忧，虽然相信医学但仍有顾虑
一般顺其自然
17.家庭对您生育意愿的支持情况：
全力支持，积极鼓励生育
部分支持，有条件的鼓励生育
完全反对，担心身体等问题
部分反对，对生育时机有不同意见
18.您的朋友（同伴）对您生育的看法（可多选）
鼓励生育，认为是完整人生的一部分
建议谨慎考虑，以身体康复为主
觉得无所谓，尊重您的选择
不鼓励生育，认为压力过大
希望生育，但更关注您的意愿
19.您是否有自然或人工流产史
无
有
20.您的职业状态
在职
非在职
21.您是否有家族史
无
有
22.是否有宗教信仰
无
有
23.您是否绝经
是
否
24.化疗后出现的症状
疲劳
睡眠障碍
痛苦
嗜睡
第二部分生育意愿量表（FIS）
1分（完全不符合） 2分（不太符合） 3分（不确定）4分（比较符合）5分（完全符合）
1.我对预后持积极态度
1
2
3
4
5
2.我认为自己的症状已得到控制
1
2
3
4
5
3. 我感觉整体健康状况良好
1
2
3
4
5
4. 若怀孕，我相信胎儿会很安全
1
2
3
4
5
5.若怀孕，我认为自身会很安全
1
2
3
4
5
6.怀孕会让我更幸福
1
2
3
4
5
7. 怀孕会给我带来新希望
1
2
3
4
5
8. 我认为疾病复发率很低
1
2
3
4
5
9. 怀孕不会给身体带来额外负担
1
2
3
4
5
10. 我有能力应对怀孕过程
1
2
3
4
5
11. 我能胜任照顾孩子的工作
1
2
3
4
5
12. 我有足够财力抚养孩子
1
2
3
4
5
13.我能获取足够的育儿资源
1
2
3
4
5
14.我已获得足够的孕产知识
1
2
3
4
5
15. 我认为怀孕不会增加疾病复发的风险
1
2
3
4
5
关闭
更多问卷
复制此问卷