公益户外徒步儿童能力评估

此问卷用于孤独症儿童户外徒步活动前能力水平调查，以及购买活动保险，以保证徒步领队和志愿者在活动前对队员情况获得基本认知，并保证儿童在活动中获得更好的体验。

1. 孩子姓名

2. 孩子年龄

3. 孩子身份证号（用于购买保险）

4. 您的孩子是否参加过户外徒步活动？

是否

5. 您的孩子是否做过儿童孤独症评定（如CARS或ABC评定量表）

是否

6. 孩子的人际关系表现更符合

正常

1

2

3

4

强烈回避接触

7. 孩子对词语和动作的模仿能力

按要求正常模仿

1

2

3

4

很少模仿

8. 孩子的情感反应

正常表达情绪

1

2

3

4

很少产生适当反应

9. 孩子的躯体运动能力

与年龄相当

1

2

3

4

刻板运动、缺乏协调性

10. 孩子对环境变化的适应能力

与年龄相当

1

2

3

4

可能逃跑

11. 孩子的视觉反应能力

正常

1

2

3

4

广泛严重视觉回避

12. 孩子的听觉反应能力

正常

1

2

3

4

对声音不注意或极度敏感

13. 孩子的焦虑反应

无延长

1

2

3

4

长时间很害怕或退缩

更多问卷复制此问卷