幼儿生活自理能力与社会交往家园调查问卷

欢迎您抽出几分钟填写这份问卷，以便我们更全面了解孩子的发展情况，更好地进行家园共育，助力孩子健康成长。

1. 幼儿姓名

2. 班级

一、生活自理能力

（一）进餐

3. 孩子在家是否能独立吃完一餐

完全可以偶尔需要喂经常需要喂基本都要喂

4. 在家进餐时，孩子的习惯是

专心吃饭边吃边玩需要追着喂

5. 餐后有没有养成以下良好习惯

擦嘴漱口洗手送餐具整理桌面都没有

6. 孩子是否挑食

不挑食轻微挑食挑食严重（哪些食物不喜欢）

（二）饮水

7. 口渴时是否会主动喝水

会偶尔需要提醒完全需要提醒

（三）如厕

8. 是否能主动表达要上厕所

能不能

9. 是否能独立完成

能
偶尔不能
基本不能

脱裤子

如厕

擦屁股

提裤子

把背心塞到裤子里

冲水

（四）穿脱衣物

10. 能独立穿脱

外套裤子（分清前后）鞋子（分清左右）袜子（分清前后）上衣（分清正反）以上均不能

11. 脱下的衣物是否会简单折叠摆放整齐

会不会

12. 是否会使用衣架挂衣服

会不会

13. 是否会扣扣子拉拉链

会不会

14. 您最焦虑的自理问题

吃饭慢/挑食/要喂不会主动上厕所/尿裤子穿脱衣服慢、不会穿不会洗手、不爱洗手不爱收拾、东西乱扔入睡困难、依赖陪伴

二、社会交往与情绪行为

（一）与同伴交往

15. 通过观察您孩子属于

主动找小朋友玩别人找才一起玩喜欢自己玩害怕/回避集体

16. 是否愿意与同伴分享玩具图书物品

主动分享经提醒愿意分享不愿意分享

17. 与同伴发生矛盾时孩子通常

会用语言表达：我要玩、轮流玩会告诉老师/家长哭闹动手推人、打人退让、不敢争取

（二）情绪与表达

18. 遇到不开心委屈害怕时孩子会

主动告诉大人自己憋着/默默哭大发脾气、哭闹不止

19. 遇到困难、问题或者当他人询问时，能否清晰表达我要/我不要/我不舒服/我想

能不能

20. 当遇到情绪低落，自我调节或者他人安抚时，情绪平复速度如何

较快一般很慢，很难安抚

21. 您最担心的交往问题

胆小、不敢说话、不敢表达不合群、不跟小朋友玩爱抢玩具、爱打人容易哭闹、情绪大不会分享、比较自我被欺负不敢说没有问题

三、家园配合需求

22. 您对班级相信儿童、放手成长的教育理念有哪些想法或建议

更多问卷复制此问卷