（冠心病）中医问诊信息采集2026.3.26

1. 数据录入人员
2. 编号（采集编号）
3. 采集医院
4. 填表录入日期（患者脉象或舌象采集日期）
5. 姓名
6. 性别
7. 年龄
8. 身高cm
9. 体重kg
10. 长久居住地
11. 职业
12. 民族
13. 血型
14. 节气
15. 婚姻
16. 病程
17. 吸烟史
18. 饮酒史
19. 目前收缩压：____    mmHg    舒张压：___mmHg
心率（次/分）：_____
20. 指腕距离测量值
21. 主诉
既往史及相关检查结果
22. 既往史
23. 既往疾病史
24. 高血压病史年份（无写0，有只写数值）
25. 最高血压
26. 高血压服用药物（具体药名；分号隔开；可填未知；无写0）
27. 糖尿病史年份（无写0）
28. 糖尿病服用药物/胰岛素（无写0）
29. 冠心病病史年份（无写0）
30. 服用药物-抗板
31. 调脂稳斑
32. 具体他汀药物
33. 减缓心率药物
34. 其他疾病+服用药物（无写0）
35. 家族史
一、重点问诊
主症
36. 是否复查
37.
首次造影时间（eg:2026.3.20），无填0
38. 末次造影结果（术中诊断），无填0；eg:3支，前降支PCI*3，回旋支PCI*1，右冠OCT
39. 上一次造影/处理前症状（无填0）
40. 上一次造影/处理后情况
41. 本次造影结果（术中诊断）
42. 心系问题(1=勾选）
  • 0
  • 1
心悸
胸闷
胸痛
气短
气急
憋气
胸痛部位
43. 疼痛（0=无疼痛，1=有疼痛）
44. 胸痛部位(1=勾选）
  • 0
  • 1
虚里\心前区
膻中
胸膺
肩背内臂
45. 疼痛(1=勾选）
  • 0
  • 1
痛有定处
痛无定处
无
胸痛性质
46. 胸痛性质(1=勾选）
  • 0
  • 1
刺痛
隐痛
胀痛
绞痛
闷痛
灼痛
发作频率（胸痛或胸闷）
47. 发作情况(1=勾选）
  • 0
  • 1
偶尔
经常
短暂
持久
诱发（加重）因素
48. 诱发（加重）因素(1=勾选）
  • 0
  • 1
无明显
活动后（劳则诱发）
情志不遂
饮酒饱食
遇阴雨天
气候骤冷
缓解因素
49. 缓解因素(1=勾选）
  • 0
  • 1
休息后
服药后
服药难以缓解
其他
50. 诱发因素（其他）
51. 缓解常用药物
次症
52. 其他症状(1=勾选）
  • 0
  • 1
浮肿
乏力、懒言
心烦
健忘
治疗情况
53. 治疗情况(1=勾选）
  • 0
  • 1
中药
西药
中西医联合
PCI术后
未经系统治疗
二、一般问诊
54. 寒热(1=勾选）
  • 0
  • 1
恶寒发热
畏寒
肢冷
畏热
潮热
手足心热
汗
55. 出汗(1=勾选）
  • 0
  • 1
自汗
盗汗
头身
56. 正常（0=正常，1=不正常）
57. 头晕/目眩
58. 头痛
59. 目干涩
60. 耳鸣/耳聋
61. 口舌生疮
62. 齿龈肿痛
63. 咽痛/咽干
64. 气喘
65. 咽痒
66. 自觉咽喉有异物感
67. 咳嗽
68. 无痰
69. 白稀痰
70. 白粘稠痰
71. 黄色粘痰
72. 泡沫痰
73. 灰黑痰
74. 呃逆/嗳气
75. 反酸
76. 胃脘胀满
77. 胃脘痛喜温喜按
78. 胃脘痛拒按
79. 恶心呕吐
80. 腹部胀满疼痛
81. 胁肋胀满/疼痛
82. 善叹息
83. 腰膝酸软
84. 腰骶寒冷
85. 手足麻木
86. 周身酸痛/身重
87. 身有瘀斑淤点
88. 皮肤干痒
饮食口味                         饮食口味饮食
89. 正常（0正常，1继续填写）
90. 口渴喜饮
91. 喜冷饮
92. 喜热饮
93. 口渴不欲饮或少饮
94. 纳呆食少
95. 多食易饥
96. 饥不欲食
97. 口苦
98. 口黏腻
99. 口淡乏味
100. 口干
101. 喜甜食
102. 喜咸食
103. 喜浓茶/咖啡
104. 喜肉食/动物油
105. 长期素食
106. 饮食无规律
107. 经常不吃早餐
108. 常吃夜宵
大便
109. 正常（0=正常，1=不正常）
110. 大便
  • 0
  • 1
便秘\干结
便溏
完谷不化
晨起泄泻
溏结不调
排便不爽\粘腻\里急后重
小便
111. 正常（0=正常，1=不正常）
112. 小便
  • 0
  • 1
清长
黄赤
频数
夜尿频多
量少
灼热
余沥不尽
有泡沫
睡眠
113. 正常（0=正常，1=不正常）
114. 睡眠
  • 0
  • 1
难以入睡
早醒
多梦
睡而不酣，易惊醒
嗜睡
情绪
115. 正常（0=正常，1=不正常）
116. 情绪
  • 0
  • 1
急躁易怒
善惊易恐
善忧思
善悲
易紧张
心理压力大
抑郁
焦虑
117. 月经
118. 周期
119. 经量
120. 经质
121. 经行不适
122. 带下
运动情况
123. 基本不运动（0=运动，1=基本不运动）
124. 每周少于3次
125. 每周3-5次
126. 每天运动
每天运动时间
127. 少于30分钟
128. 30-60分钟
129. 超过60分钟
运动方式
130. 有氧运动
131. 无氧运动
132. 有氧运动+无氧运动
附：望+切诊
形体
133. 形体
  • 0
  • 1
肥胖
中等
消瘦
望神
134. 精神
  • 0
  • 1
得神
少神
失神
面色
135. 正常
136. 淡红
137. 赤（颊）
138. 暗红
139. 两颧红
140. 黄
141. 淡黄
142. 萎黄
143. 黄胖
144. 暗黄
145. 额头黄
146. 白
147. 淡白
148. 恍白
149. 苍白
150. 青
151. 青黑
152. 青黄
153. 黑
154. 黧黑
光泽
155. 光泽(1=勾选）
  • 0
  • 1
有泽
少泽
无泽
目眶色暗
156. 额部油腻
157. 眼部水肿
158. 鼻颊油腻
唇甲
159. 唇甲(1=勾选）
  • 0
  • 1
淡白
淡红
红
深红
暗红
淡暗
紫黑
紫暗
润
燥
舌色
160. 舌色(1=勾选）
  • 0
  • 1
淡白
淡红
红
绛
暗红
边尖红
淡紫
紫
紫暗
舌形胖瘦
161. 舌形(1=勾选）
  • 0
  • 1
正常
胖
瘦
齿痕
点刺
老舌
嫩舌
舌裂纹
162. 舌裂纹（0=无，1=有）
163. 舌裂纹部位(1=勾选）
  • 0
  • 1
根部
中
两边
舌尖
164. 舌裂纹形状(1=勾选）
  • 0
  • 1
人
1
井
卵石
刀割
剪碎
舌瘀斑
165. 舌瘀斑（0=无，1=有）
166. 舌瘀斑部位（1=勾选）
  • 0
  • 1
根部
中
两边
舌尖
舌苔质
167. 舌苔质（1=勾选）
  • 0
  • 1
薄
厚
腻
腐
润
燥
滑
168. 舌苔质（1=勾选）
  • 0
  • 1
苔全
苔剥
苔少
镜面舌
169. 舌苔部位（1=勾选）
  • 0
  • 1
根部
中
两边
舌尖
苔色
170. 舌苔苔色（1=勾选）
  • 0
  • 1
白
黄
黄白相间
灰黑
舌下络脉（色）
171. 舌下络脉（色）（1=勾选）
  • 0
  • 1
淡红
暗红
浅蓝
青
淡紫
青紫
紫红
紫黑
舌下络脉（长度）
172. 舌下络脉（长度）（1=勾选）
  • 0
  • 1
小于3/5
约等于3/5
大于3/5
舌下络脉（粗细）
173. 舌下络脉（粗细）（1=勾选）
  • 0
  • 1
细
中
粗
舌下络脉（形态）
174. 舌下络脉（形态）（1=勾选）
  • 0
  • 1
单支
双支
多支
舌下络脉（充盈度）
175. 舌下络脉（充盈度）（1=勾选）
  • 0
  • 1
较平坦
明显隆起
舌下络脉（弯曲）
176. 舌下络脉（弯曲）（1=勾选）
  • 0
  • 1
无明显弯曲
络脉迂曲分叉
络脉迂曲延长，树杈样分支
脉象
177. 浮
178. 散
179. 沉（也有）
180. 伏
181. 牢
182. 迟
183. 缓
184. 数（也有）
185. 疾
186. 洪
187. 大
188. 细（也有）
189. 长
190. 短
191. 虚
192. 弱
193. 微
194. 实
195. 滑（老人比较多）
196. 动
197. 涩
198. 弦（大部分是这个）
199. 紧
200. 革
201. 濡
202. 促
203. 芤
204. 结代
205. 术后有无异常不适
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