慢性病儿童家庭心理状况综合调查问卷（学校）

【问卷说明】尊敬的家长：
您好！我们是温州医科大学“绘画团体辅导对慢性病儿童心理健康及家庭复原力的干预研究”（已获得省级课题立项）课题组。本问卷旨在了解您和您孩子的基本情况、心理健康及家庭状况，以便我们为您提供更合适的心理支持服务。
所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密，不会泄露您的个人隐私。感谢您的信任与支持！
填写约需20-25分钟。问卷分为家长填写部分和儿童填写部分，请根据提示完成。
【知情同意】我已阅读并了解本研究的说明，自愿参与本次问卷调查，并同意课题组将我的信息用于科学研究。
【第一部分】（请家长填写）
1. 您孩子的姓名（或昵称）:
2. 您孩子的性别:
4. 3. 您孩子的出生年月:________年________月
4. 您孩子目前就读年级:
5. 您孩子被确诊的慢性病类型（可多选）:
7. 6. 孩子确诊该病的时间:________年________月（若有多病，填写最早确诊时间）
7. 过去一年内，孩子因该病住院的次数:
8. 孩子目前是否正在接受长期药物治疗?
9. 您的姓名（或称呼）:
10. 您是孩子的:
12. 11. 您的年龄:________岁
12. 您的受教育程度:
13. 您的职业状态:
14. 家庭主要居住地:
15. 家庭结构（与孩子同住的家庭成员，可多选）:
16. 家庭月总收入（含所有成员）:
17. 每月用于孩子医疗相关的支出大约占家庭总收入的比例:
18. 您孩子的主要照顾者是谁?（可多选）
19. 除了您和家人，孩子是否还接受过其他社会支持?（可多选）
20. 您觉得家庭成员之间的关系如何?
21. 您是否希望获得针对孩子心理健康的专业支持?
22. 您是否希望获得针对家庭应对压力的支持（如家长心理辅导、家庭咨询等）?
23. 您的手机号码:
24. 您的微信号（选填）:
25. 您是否愿意参加本研究的后续绘画团体辅导活动?
26. 您是从哪个渠道了解到本研究的?
【第二部分】（请家长填写）
请根据您家庭的实际情况，选择最符合的选项
1.我们家能灵活应对突发事件
2.我们能解释清因言行不当造成的伤害，并获得彼此谅解
3.我们家能适应外界带来的各种挑战
4.我们愿意接受新的做事方式
5.家庭成员间能相互理解
6.遇到困难时我们会向邻居寻求帮助和支援
7.我们相信能够处理好遇到的问题
8.彼此不理解时，我们能要求对方做出解释说明
9.家庭成员间可以坦诚相待
10.我可以在家里发泄情绪，且能得到家人理解
11.发生家庭矛盾时，我们可以相互退让、妥协
12.在承担损失方面，我们能处理家庭成员间的分歧
13.我们可以共同解决重大问题
14.即使祸不单行，我们依然可以挺过去
15.我们能一起讨论家庭成员间应该如何沟通
16.作为一个家庭，我们可以共度难关
17.我们能互相商量做出家庭决策
18.我们能积极地明确问题并加以解决
19.我们能一起讨论家庭遇到的问题，并形成让我们都满意的解决方案
20.我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到形成解决方案
21.遇到家庭问题时，每个人都可以自由表达观点
22.我们愿意为解决家庭问题付出时间和精力
23.我们认为在紧急情况下，社区的人愿意提供帮助
24.我们觉得在面对重大问题时，我们家足够坚强
25.我们有能力解决家庭遇到的问题
26.我们知道我们对朋友来说是很重要的
27.我们能从彼此的错误中吸取教训
28.我们能共同承担家庭责任
29.我们坚信即使在困难时期，问题也能解决
30.我们会尝试各种新方法解决问题
31.我们能理解其他家庭成员传达的信息
32.我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或身体上的伤害
【第三部分】（请家长填写）
请根据您家庭的实际情况，选择最符合的选项。
1.家庭成员间能相互支持
2.家庭成员间能分享情感和感受
3.家庭成员间能自由表达情绪
4.家庭成员间能一起度过空闲时间
5.家庭成员间能互相商量重要决定
6.家庭成员间能彼此理解对方的感受
7.家庭成员间能坦诚相待
8.家庭成员间能互相赞赏和鼓励
9.家庭成员间能共同承担责任
10.家庭成员间能感受到彼此的爱与关心
【第四部分】（请家长填写）
请根据您孩子过去6个月的情况，选择最符合的选项。
1.能体谅到别人的感受
2.不安定、过分活跃、不能长久安静
3.经常抱怨头痛、肚子痛或恶心
4.很乐意与别的小孩分享东西（糖果、玩具、笔等等）
5.经常发脾气或脾气暴躁
6.颇孤僻、经常自己一个人玩
7.一般来说比较顺从，通常是成人要求做的都肯做
8.有很多担忧，经常表现出忧虑
9.如果有人受伤、沮丧或生病，都愿意提供帮助
10.持续地坐立不安或躁动
11.至少有一个好朋友
12.经常与别的小孩打架或欺负他们
13.经常不开心、情绪低沉或流泪
14.一般来说受别的小孩所喜欢
15.容易分心，不能全神贯注
16.在新环境下会紧张或黏着大人，容易失去信心
17.对年纪小的小孩和善
18.经常撒谎或欺骗
19.受别的小孩作弄或欺负
20.经常自愿地帮助别人（父母、老师或其他小孩）
21.做事前会思考
22.从家里、学校或别处偷东西
23.与成年人相处比与小孩相处更好
24.对很多事物感到害怕、容易受惊吓
25.做完一件事后能继续做另一件事，注意力持续良好
26.总的来说，您认为孩子在以下方面是否有困难?情绪、注意力、行为或与人相处方面
27.这些困难存在多久?
28.这些困难是否困扰您的孩子?
29.这些困难是否影响孩子家庭生活方面的日常生活?
30.这些困难是否影响孩子与朋友相处方面的日常生活?
31.这些困难是否影响孩子学习方面的日常生活?
32.这些困难是否影响孩子休闲活动方面的日常生活?
【第五部分】（请家长填写）
以下问题询问您孩子过去两周的感受，请根据实际情况选择。
1.过去两周内，孩子感觉心情愉快、精神好
2.过去两周内，孩子感觉平静和放松
3.过去两周内，孩子感觉充满活力、精力充沛
4.过去两周内，孩子睡醒后感觉清新、休息足够
5.过去两周内，孩子每天的生活都充满有趣的事情
【第六部分】（请让孩子独立完成）
以下问题请让孩子根据自己的真实想法选择。家长可协助读题，但请不要代答
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
【第七部分】（请孩子独立完成）
以下问题请让孩子根据自己的感受选择。家长可协助读题，但请不要代答
1.我觉得家里人都很喜欢我
2.我在家里可以自由地说出我的想法
3.我觉得家里人在一起很开心
4.当我难过的时候，家人会安慰我
5.我愿意和家人一起画画或做其他事情
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