2025级5班

1. 学生姓名

2. 性别

男女

3. 出生年月

4. 是否是共青团员

是否

5. 初中毕业学校

6. 何时担任过何种班干部

7. 兴趣爱好

8. 家庭住址（具体到市区街道小区）

9. 父亲姓名

10. 父亲工作单位

11. 父亲联系电话

12. 母亲姓名

13. 母亲工作单位

14. 母亲联系电话

15. 是否家庭经济困难

否2018年后脱贫建档立卡户2017年前脱贫建档立卡户农村低保户城市低保户残疾学生特殊供养学生孤儿突遇灾害直系亲属大病（残疾）烈士子女其他

16. 学生情况

特殊家庭（单亲：随父、随母，祖孙，孤儿等。）特殊体质（重大疾病，生理缺陷，不适宜剧烈运动疾病等。）特殊心理（心理障碍，心理疾病等。）特异行为（言语、动作、性格类型等，可简单描述。）无

17. 住宿情况

学校住宿走读

更多问卷复制此问卷