3.10学生因病缺课登记表（请病假学生家长填写）

按要求填写体温：1.发热要填写实际的测量度数(37.8°) 2.就诊时间以及发病日期都为年月日(2023.03.01) 3.就诊医疗机构需填准确(如长好医院，妇儿医院)4.传染病复课需提供二级以上医院开具的复课证明（诊所及社区卫生服务站开具的复课证明无效)
1. 姓名：
2. 性别
3. 年龄
4. 班级
5. 联系电话
6. 发病日期(2026.00.00)
7. 发热（最高体温多少℃)
8. 是否咽痛
9. 是否流涕
10. 是否鼻塞
11. 是否咳嗽/咳痰/咯血？
12. 其他临床症状
13. 今年是否接种流感疫苗
14. 是否接触病死牲畜
15. 是否接触疑是病例
16. 就诊医疗机构名称
17. 诊断结果
18. 是否采样
19. 是否隔离在家
20. 身份证号码
21. 是否皮疹
22. 是否腹泻
23. 是否呕吐？
24. 是否黄疸？
25. 是否结膜充血？
26. 是否腮腺肿大？
27. 就诊日期(2024.01.00）
28. 家庭共同生活人有无出现类似症状？
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