3.10教师健康异常情况登记表

按要求填写体温：1.发热要填写实际的测量度数(37.8°) 2.就诊时间以及发病日期都为年月日(2025.03.01) 3.就诊医疗机构需填准确(如长好医院，妇儿医院)4.传染病复课需提供二级以上医院开具的复课证明（诊所及社区卫生服务站开具的复课证明无效)
1. 姓名：
2. 性别
3. 身份证号码
4. 年龄
5. 发病日期(2024.00.00)
6. 联系电话
7. 发热（体温以多少°)
8. 是否皮疹
9. 是否腹泻
10. 是否呕吐？
11. 是否黄疸？
12. 是否结膜充血？
13. 是否腮腺肿大？
14. 是否咳嗽/咳痰/咯血？
15. 其他临床症状
16. 就诊日期(按此格式填写2025.01.01）
17. 就诊医疗机构名称
18.

.近14天是否有登革热、基孔肯雅热流行地区（广东、广西、浙江、福建、云南、海南等省份、东南亚、非洲、南美洲）旅居史（如有请注明具体时间和地区）


19. 诊断结果
20. 今年是否接种流感疫苗
21. 是否接触病死牲畜
22. 是否接触疑是病例
23. 是否咽痛
24. 是否流涕
25. 是否鼻塞
26. 是否隔离在家
27. 是否采样
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