慢阻肺失眠情况调查问卷

1. 您的姓名：
2. 您的性别
3. 您的出生年月：
4. 您的吸烟情况
5. 您的身高（cm）
6. 您的体重（kg）
7. 您的慢阻肺病史 ____ 年
8. 肺功能报告
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9. 肺功能（基于肺功能报告）
FEV1/FVC
FEV1%
10. 吸入用药（可拍照）
选择文件
11. 吸入用药（可输入文字）
12. 您是否使用家庭氧疗？
13. 您是否使用家用呼吸机？
14. 日间血压
15. 日间指脉氧
16. 夜间血压
17. 夜间指脉氧
18. 合并症
19. 慢阻肺急性加重情况：过去 1 年中
20. 请说明您急性加重后的住院/急诊就诊/口服激素情况
21. 请根据描述，选择最符合您的程度评分
1分：我从不咳嗽→5分：我一直咳嗽
1
5
1分：我一点痰也没有→5分：我有很多很多痰
1
5
1分：我一点也没有胸闷的感觉→5分：我有很重的胸闷的感觉
1
5
1分：当我爬坡或爬一层楼时，我并不感到喘不过气来→5分：当我爬坡或爬一层楼时，我感觉非常喘不过气来
1
5
1分：我在家里的任何劳动都不受慢阻肺的影响→5分：我在家里的任何活动都很受慢阻肺的影响
1
5
1分：尽管我有慢阻肺，但每当我想外出时就外出→5分：因为我有慢阻肺，所以我从来没有外出过
1
5
1分：我的睡眠非常好→5分：因为我有慢阻肺，我的睡眠非常不好
1
5
1分：我精力旺盛→5分：我一点精力都没有
1
5
22. 您平日的呼吸困难程度
23. 您在以下情况下有无打盹、嗜睡的可能性
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
坐着阅读书刊
看电视
在公共场所坐着不动（例：在剧场或开会）
作为乘客在汽车中坐1小时，中间不休息
在环境许可时，下午躺下休息
坐下与人谈话
午餐不喝酒，餐后安静地坐着
遇堵车时停车数分钟
24. 请根据以下描述，选择是否存在如下情况
  • 是
  • 否
打鼾时大声吗？
是否经常在日间感到疲倦、疲劳或昏昏欲睡？
是否有人察觉到您在睡眠中出现呼吸暂停或者窒息？
是否患有高血压？或是否正在接受高血压的治疗？
身体质量指数（BMI）是否超过35kg/m²？
年龄是否大于50岁？
颈围是否大于40cm（喉结处的颈围长）？
性别是否为男性？
25. 近1个月，晚上上床入睡通常在 ___ 点钟
26. 近1个月，从上床到入睡通常需要 ___ 分钟
27. 近1个月，通常早上 ___ 点起床
28. 近1个月，每夜通常实际睡眠时间 ____ h（不等于卧床时间）
29. 近1个月，您是否因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉热
做噩梦
疼痛不适
30. 是否有其它影响睡眠的事情（如有，请说明）
31. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
32. 近1个月，您用药物催眠的情况
33. 近1个月，您常感到困倦吗？
34. 近1个月，您做事情的精力不足吗？
35. 您上周多数时间感到疲劳吗？
36. 您能上一层楼梯吗？
37. 您能行走500米的距离吗？
38. 您患有五种以上的疾病吗？（心脏病、高血压、卒中、帕金森、糖尿病、慢性肺病、哮喘、关节炎、骨质疏松、消化道溃疡、白内障、骨折、肿瘤、其他）
39. 您最近1年内体重下降超过5%了吗？
40. 在过去的两周里，你生活中有多少天出现了
  • 没有
  • 有几天
  • 一半以上时间
  • 几乎天天
感到不安、担心及烦躁
不能停止担心或控制不了担心
对各种各样的事情过度担心
很紧张，很难放松下来
非常焦躁，以至无法静坐
变得容易烦恼或易被激怒
感到好像有什么可怕的事会发生
41. 请根据描述，选择最符合您的程度选项
  • 无困难
  • 偶尔有
  • 经常或完全不能
搬运4.5公斤重物是否困难(相当于一桶5L的油或者一袋5公斤的米)？
步行走过房间是否困难？
从床上或椅子起身是否困难？
爬10层楼梯是否困难？
42. 过去一年的跌倒次数
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