关于留守儿童的调查问卷

1. 你的性别

男女

2. 你的年龄

请选择

3. 你的父母是否都在外地务工

是，父母双方都在外地是，父亲在外地是，母亲在外地否，父母均不在外地

4. 你目前主要和谁一起生活

祖父母/外祖父母其他亲戚（如叔叔阿姨、姑姑舅舅等）父亲或母亲一方自己独立生活其他

5. 父母平均多久回家一次

一个月以内1-3个月3-6个月6个月-1年1年以上

6. 你和父母主要通过什么方式联系

电话微信视频微信语音短信其他

7. 你对目前的生活状态感到满意吗

非常不满意

1

2

3

4

5

非常满意

8. 在学习方面，你是否遇到以下困难

没有困难
有一点困难
困难较大
非常困难

作业无人辅导

学习缺乏动力

学习资源不足

学习方法不当

对学习不感兴趣

9. 你通常的课余活动有哪些

阅读课外书看电视/动画片玩电子游戏和同学/朋友玩耍参加兴趣班帮助家里做家务其他

10. 当你遇到不开心的事情时，通常会向谁倾诉

祖父母/外祖父母父母（电话/视频）老师同学/朋友自己憋在心里其他

11. 你觉得自己的性格更偏向于

非常内向

1

2

3

4

5

非常外向

12. 你认为目前最需要得到哪些方面的帮助

学习辅导情感关怀生活照料安全教育兴趣培养心理疏导其他

13. 如果有一个针对留守儿童的帮扶项目，你愿意推荐给身边有需要的朋友吗

不可能

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

极有可能

14. 你最大的愿望是什么

15. 对于改善留守儿童的生活和学习环境，你有什么建议或想法

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