心理咨询初访简表
1. 您的年龄
2. 您目前的身份
A.学生
B.已工作
C.待业/自由职业
3. 您的情感状态
A.单身
B.恋爱中
C.已婚
D.其他
4. 您的居住情况
A.独居
B.与家人同住
C.与室友/朋友同住
5. 您此次咨询的主要困扰（可多选）
A.情绪低落/没动力
B.焦虑/压力大
C.失眠/作息乱
D.人际关系困扰
E.恋爱/情感问题
F.原生家庭困扰
G.自我否定/自卑
H.学业/职业迷茫
I.其他
6. 困扰持续时间
A.1个月以内
B.1-3个月
C.3-6个月
D.半年以上
7. 困扰对生活影响程度（1-10分）
8. 近两周常有的情绪（可多选）
A.平静
B.低落悲伤
C.焦虑紧张
D.烦躁易怒
E.空虚疲惫
9. 是否有过以下想法/行为
A.无
B.觉得活着没意义
C.自伤/自杀想法
D.自伤/自杀行为
10. 近一个月睡眠情况
A.正常
B.偶尔失眠
C.经常失眠/早醒
D.嗜睡
11. 近一个月饮食情况
A.正常
B.食欲下降
C.暴饮暴食
12. 社交状态
A.正常社交
B.不想社交
C.害怕社交
13. 与家人关系
A.融洽
B.一般
C.较差/经常冲突
14. 有可以信任倾诉的人吗
A.有
B.没有
15. 之前接受过心理咨询吗
A.没有
B.有过
16. 您希望通过咨询达到什么目标
17. 其他想让咨询师了解的信息
关闭
更多问卷
复制此问卷