老年高血压患者服药依从性调查问卷
一、一般资料调查问卷
此部分用于收集研究对象的基本社会人口学信息和健康相关情况。请根据您的实际情况在合适的选项上打“✓”或填写具体内容:
1. 性别
男
女
2. 民族
汉族
其他
3. 年龄
4. 居住情况
独居
与家人同住
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大学/大专及以上
6. 职业状态
在岗
退休
无业/家务
7. 吸烟史
是
否
8. 饮酒史
是
否
9. 家庭人均年收入
<2万元
2-5万元
5-10万元
>10万元
二、Morisky服药依从性量表(MMAS-8)
指导语:您好,下面的问题旨在了解您服用药物(如降压药)的依从情况。请根据您过去的服药经历,诚实回答以下问题。您的回答对我们提供更好的医疗服务非常重要,感谢您的配合!
10. 您是否有时会忘记服药?
是
否
11. 过去2周内,您是否有过某一天忘记服药?
是
否
12. 当您自觉症状好转时,是否曾自行停药?
是
否
13. 当您自觉症状更糟时,是否曾自行停药?
是
否
14. 外出旅行或离家时,您是否曾忘记带药?
是
否
15. 昨天您按时服药了吗?
是
否
16. 您是否觉得要记住按时服药很困难?
是
否
17. 您忘记服药的频率如何?
从不
很少
有时
经常
始终
18. 合并的慢性病史
糖尿病
冠心病
血脂异常
其他
无
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