【示例】大学生安全防范意识情况的调查问卷
我校大学生“熬夜现象”与睡眠质量调查问卷
1. 问卷编号: ______
2. 调查时间: ______
3. 调查员: ______
尊敬的同学:您好！我们是【您的学校/院系】的研究团队，正在进行一项关于大学生熬夜行为与睡眠质量的调查研究。本问卷采用匿名填写，所有数据仅用于学术研究，请您根据实际情况放心作答。感谢您的支持与配合！
核心概念界定: 本调查将“熬夜”定义为:在无特殊外部事件（如突发事件、通宵集体活动）的情况下，于24:00（午夜12点）之后才入睡的行为。
模块一:基本信息（出题目的:收集人口学变量，用于后续的群体差异分析）
Q1. 您的年级:
A. 大一
B. 大二
C. 大三
D. 大四
E. 研究生及以上
Q2. 您的性别:
A. 男
B. 女
Q3. 您的学科门类:
A. 理工科类
B. 人文社科类
C. 经管法类
D. 艺术体育类
E. 医学类
F. 其他
Q4. 您目前的住宿类型:
A. 校内标准宿舍（4-8人间）
B. 校内公寓（2-4人间，条件较好）
C. 校外租房（独居或合租）
D. 居家（走读）
模块二:熬夜行为特征（出题目的:量化熬夜行为的具体表现，区分不同情境下的作息差异）
Q5. 【学习日】在通常的学习日（周一至周五有课的日子），您大约几点上床睡觉?
A. 22:00之前
B. 22:00-23:00
C. 23:00-24:00
D. 24:00-01:00
E. 01:00-02:00
F. 02:00之后
Q6. 【休息日】在休息日（周五、周六晚或无课日），您大约几点上床睡觉?
A. 22:00之前
B. 22:00-23:00
C. 23:00-24:00
D. 24:00-01:00
E. 01:00-02:00
F. 02:00之后
Q7. 入睡潜伏期:您熄灯后通常需要多长时间才能实际睡着?
A. 10分钟以内（沾枕头就着）
B. 10-30分钟
C. 30-60分钟
D. 1小时以上
Q8. 熬夜频率:在过去一个月中，您每周（周一至周日）熬夜（超过24:00入睡）的天数平均约为?
A. 从不熬夜（0天）【若选A，请跳过Q9-Q10，直接回答模块三】
B. 偶尔熬夜（1-2天/周）
C. 经常熬夜（3-4天/周）
D. 几乎每天熬夜（5-7天/周）
模块三:熬夜归因分析（出题目的:挖掘熬夜背后的深层动机，区分被动与主动因素）
Q9. 【被动型原因】您熬夜的主要原因有哪些?（多选，）
（出题目的:测量学业压力、环境等不可控因素）
A.
学业负担重:作业太多、备考、赶论文、做实验
B.
宿舍环境干扰:室友晚睡、宿舍吵闹、灯光太亮
C.
社团/学生工作:组织活动、开会、紧急任务
D.
校外实习/兼职:工作性质导致晚归或加班
E.
身体不适/失眠:想睡但睡不着
Q10. 【主动型原因】您熬夜的主要原因有哪些?（多选，）
（出题目的:测量娱乐成瘾、报复性熬夜等主动选择）
A.
短视频/社交媒体:刷抖音、刷微博、刷朋友圈停不下来
B.
游戏成瘾:打游戏（王者荣耀、吃鸡、LOL等）
C.
追剧/看小说:追连续剧、看网络小说、看动漫
D.
社交依赖:与对象打电话、室友夜谈、线上聊天
E.
报复性熬夜:觉得白天时间不属于自己，晚上舍不得睡，想享受独处时光
F.
拖延症:白天效率低，事情堆到晚上做
模块四:睡眠质量与健康影响（出题目的:引入PSQI简化指标，评估熬夜带来的客观影响）
Q11. 主观睡眠质量:在过去一个月中，您如何评价自己的整体睡眠质量?
A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 很差
Q12. 睡眠深度:您是否出现以下情况?（多选）
A. 多梦
B. 夜间易醒或早醒
C. 起夜上厕所
D. 打呼噜（他人反馈）
E. 无以上情况
Q13. 日间功能障碍:在过去一个月中，您因睡眠不足而导致白天出现以下情况的频率?
Q14. 生理信号:您是否注意到以下身体变化?（多选）
（出题目的:建立熬夜与生理健康的相关性）
A.
脱发增多
B.
黑眼圈/眼袋明显
C.
免疫力下降（容易感冒、口腔溃疡）
D.
食欲变化（暴饮暴食或食欲不振）
E.
皮肤变差（出油、长痘）
F.
无明显变化
Q15. 次日恢复情况:熬夜后的第二天，您通常如何应对?
A. 靠咖啡/浓茶提神
B. 白天找时间补觉（午睡/课间睡）
C. 硬扛着，晚上早睡
D. 继续熬夜，形成恶性循环
模块五:认知态度与调节行为（出题目的:了解学生的认知水平、改变意愿及障碍）
Q16. 认知水平:您对以下说法的认同程度如何?
项目 非常同意 比较同意 一般 不太同意 非常不同意
“熬夜是年轻人的常态，没什么大不了”
“我知道熬夜对身体不好，但控制不住”
“只要第二天补觉，熬夜的危害就能抵消”
Q17. 改变意愿:您是否尝试过改变熬夜的习惯?
A. 从未尝试，觉得没必要
B. 从未尝试，但想过要改
C. 尝试过，但失败了
D. 尝试过，目前正在坚持
E. 已成功调整作息，不再熬夜
Q18. 失败的主要障碍:【若Q17选C（尝试过但失败）者回答】 您认为导致改变失败的最主要原因是什么?（单选）
A. 室友都熬夜，环境不允许
B. 学业压力太大，不得不熬夜
C. 手机太好玩，自控力不够
D. 习惯了晚睡，生物钟调不过来
E. 尝试过但没看到效果，放弃了
Q19. 需求建议:您希望学校或宿舍提供哪些帮助来改善睡眠?（多选）
A. 实行夜间统一熄灯/断网制度
B. 开设睡眠健康讲座或心理咨询
C. 改善宿舍硬件（隔音、床铺舒适度）
D. 调整早课时间
E. 组织作息打卡活动，营造早睡氛围
F. 不需要，这是个人自由
问卷结束，再次感谢您的参与！
问卷使用说明:
跳转逻辑说明:
Q8选A（从不熬夜）的同学，直接跳过Q9-Q10（熬夜原因分析），避免无效回答。
Q18仅由Q17选C（尝试过但失败）的同学作答。
数据分析建议:
交叉分析: 可将Q1（年级）与Q8（熬夜频率）交叉，分析哪个年级最严重;将Q2（性别）与Q10（主动型原因）交叉，分析男女生熬夜偏好差异。
相关性分析: 可将Q8（熬夜频率）与Q14（脱发、记忆力变化）进行相关性检验，验证熬夜对健康的影响。
量表计分: Q13可尝试赋分（从不=0，偶尔=1，经常=2，几乎每天=3），计算日间功能障碍总分。1.您的年级是
A.2007级
B.2006级
C.2005级
D.2004级
2.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
3.请对学校的安全管理制度的满意度作个评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
寝室里面用电安全管理
食堂就餐安全管理
4.请按您认为的安全要素的重要程度排序
用电安全
食堂就餐安全
公共安全
5.您觉得我们学校有哪些安全措施令您觉得很有安全感
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