留守儿童健康与社会适应调查问卷

亲爱的同学：
你好！这是一份关于留守儿童健康与社会适应情况的调查问卷。你的回答仅供学术研究使用，我们将严格保密，请根据实际情况放心填写。谢谢你的配合！
第一部分：基本信息
1. 性别
2. 目前学习阶段
3. 你父母外出打工情况
4. 父母外出打工的时间
5. 现在主要谁照顾你：
6. 你和外出打工的父母多久联系一次：
7. 你觉得家里的经济情况：
第二部分：健康状况调查
8. 请根据你最近一个月的情况填写
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
我经常感到头痛或身体不舒服
我觉得自己容易疲劳
我晚上睡不好觉
我常常感到紧张
我觉得自己做事没有兴趣
我觉得自己不如别人我对未来感到没有希望
我觉得自己心情不好
第三部分：心理韧性调查
9. 请根据你的真实想法填写
  • 很不同意
  • 不同意
  • 一般
  • 同意
  • 很同意
遇到困难时，我能够坚持不放弃
我能够适应生活中的变化
我相信自己可以解决问题
即使遇到挫折，我也能很快振作起来
我对未来充满信心
我有朋友或家人可以倾诉
我觉得自己是一个坚强的人
即使父母不在身边，我也能照顾好自己
第四部分：社会适应调查
10. 请根据你最近三个月的情况填写
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本符合
  • 完全符合
我能够按时完成作业
我在课堂上能够认真听讲
我遵守学校的纪律
我和同学相处融洽
我有好朋友可以一起玩
老师对我很关心
遇到困难时，我愿意向别人求助
我能够控制自己的情绪
第五部分：家庭与学校支持感知
11. 请根据你的内心感受完成填写
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 基本
  • 完全符合
父母虽然在外打工但仍然关心我的学习
父母会打电话询问我的学习情况
监护人很照顾我
学校有专门关心留守儿童的活动
学校环境让我温暖
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