老年人居家养老服务需求\n调查问卷

1、本问卷旨在了解您的居家养老服务需求，所有信息仅用于服务优化，严格保密，可匿名填写；

2、请根据实际情况勾选或填写，无对错之分，不清楚的问题可向现场工作人员咨询；

感谢您的支持与配合，祝您生活愉快！

1、年龄:

60-69 岁 70-79 岁 80-89 岁 90 岁及以上

2、性别:

男女

3、居住情况:

独居与配偶同住与子女同住与配偶子女同住其他（可注明）

4、健康状况:

完全自理（生活无需协助）半自理（部分日常需轻微帮助，如购物、就医）失能（需专人照顾饮食起居）患有慢性疾病（可注明）

5、经济来源:

养老金子女赡养政府救助（低保 / 特困供养等）其他（可注明）

6、您目前最倾向的养老方式:

居家养老社区日间照料中心机构养老其他（可注明）

7、您居家生活中最需要的服务类型（可多选）:

助餐服务（上门送餐 / 社区食堂就餐）助医服务（就医陪同 / 代购药品 / 健康监测）助洁服务（家庭保洁 / 衣物清洗）助浴服务（上门洗澡协助）康复护理（慢性病管理 / 术后康复指导）代购代办（买菜 / 缴费 / 取快递）紧急救援（一键呼叫 / 24 小时应急响应）不需要其他（可注明）

8、您希望服务提供的频率：

每天每周1-2次每周2-3次按需预约（有需要时呼叫）其他（可注明）

9、您能接受的服务时间段:

上午（8:00-12:00）下午（14:00-18:00）不限时段其他（可注明）

10、您希望通过哪种方式预约服务:

社区服务中心登记电话预约子女协助线上预约社工上门登记其他（可注明）

11、助餐服务需求:

不需要上门送餐社区食堂就餐

12、期望餐标:

10元以下10-20 元20-30 元30 元以上

13、健康服务需求（可多选）:

定期健康体检慢性病咨询指导中医理疗（针灸 / 按摩等）用药指导心理疏导不需要其他（可注明）

14、适老化改造需求:（可多选）

安装扶手地面防滑处理床边夜灯智能监测设备不需要其他（可注明）

15、精神文化需求（可多选）:

老年兴趣班（书法、绘画、手工等）邻里交友活动上门陪伴聊天戏曲 / 电影放映不需要其他（可注明）

16、智能技术协助需求:

手机挂号 / 缴费指导视频通话教学防诈骗知识讲解不需要其他（可注明）

17、您获取居家养老服务信息的主要渠道（可多选）:

社区通知/宣传社工/社区工作人员上门告知子女/亲友转告电视/报纸其他（可注明）

18、您对当前社区提供的居家养老服务（如有）是否满意?

非常满意满意一般社区还没有提供不满意（可说明原因）

您认为当前居家养老服务存在哪些不足?

除上述提及的服务外，您还有其他居家养老需求或建议吗?

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