中南大学湘雅医院妇瘤化疗相关不良反应评估量表

姓名

当前化疗周期（如新辅助，算累计周期数）

是否有糖尿病？

糖尿病诊断年份

是否存在神经毒性？

第几程出现神经毒性？

FACT/GOG-Ntx & EORTC QLQ-CIPN20

  • 无
  • 轻微
  • 明显
  • 强烈
手有麻木或刺痛感 
手指/手部刺痛感
手指/手部麻木感
脚有麻木或刺痛感
脚趾/脚部刺痛感
脚趾/脚部麻木感
手感觉不舒服（放电样/灼烧痛）
脚感觉不舒服（放电样/灼烧痛）
关节痛/肌肉痛性痉挛
手抽筋
脚抽筋
感觉乏力
手无力而无法开罐子/瓶子
坐/躺着站起时眩晕
视物模糊
听力困难
耳鸣
系纽扣困难
握笔写字困难
不能辨别手中小物体的形状
区别冷/热水困难
行走困难
脚尖下垂（抬不起来）而行走困难
腿无力而站起/爬楼困难
脚感知不到地面而站立/行走困难
使用脚踏板（如开车时）是否困难（选择性提问）

感觉—NCI-CTCAE v6.0

  • 无症状
  • 中度症状；影响工具性ADL
  • 重度症状；个人自理能力受限
  • 危及生命；需要紧急干预。
  • —
外周感觉神经障碍

运动—NCI-CTCAE v6.0

  • 无症状；仅为临床或诊断所见
  • 中度症状；影响工具性日常生活活动
  • 重度症状；个人自理能力受限
  • 危及生命；需要紧急治疗
  • 死亡
外周运动神经障碍

神经痛—NCI-CTCAE v6.0

  • 轻度疼痛
  • 中度疼痛，影响工具性ADL
  • 重度疼痛，个人自理能力受限
  • ---
  • —
神经疼痛
第几程开始治疗
使用了哪些治疗药物
13. 治疗前平面：左手：___cm，右手：___ cm，左脚：___cm，右脚___cm
治疗后平面：左手：___cm，右手：___ cm，左脚：___cm，右脚___cm
化疗后24h内有无恶心？
化疗后24h内恶心的严重程度

化疗后24h内有无呕吐？
化疗后24h内呕吐了多少次？
上一程化疗后24-96h（延迟性）有无恶心？
上一程化疗后24-96h（延迟性）恶心的严重程度
上一程化疗后24-96h（延迟性）有无呕吐？
上一程化疗后24-96h（延迟性）呕吐了多少次？
是否存在便秘？
第几程出现便秘？
每周排便几次（无药物辅助/药物辅助）？
肠道功能指数（BFI）
过去一周排便费力程度（100最费力）
0
100
排便不尽感（100最严重）
0
100
排便的总体满意度（100最不满意）
0
100
如何缓解便秘？
便秘—NCI-CTCAE v5.0
  • 偶然或间断性出现；偶尔需要使用粪便软化剂，轻泻药，饮食习惯调整或灌肠
  • 持续症状，需要有规律的使用轻泻药或灌肠；借助于工具的日常生活活动受限
  • 需手工疏通的顽固性便秘；自理性日常生活活动受限
  • 危及生命；需要紧急治疗
  • 死亡
便秘
腹泻及其他需要记录的情况（症状描述，第几程出现，使用何种药物治疗，效果等）
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