各位患者及家属： 您们好！为使我院手术室更好地改进工作，请您认真阅读满意度调查表并在您认为最能反映您真实看法的答案中打√”，请您留下宝贵意见，谢谢合作！
被调查日期
手术室护士自我介绍（姓名等）
手术室环境介绍
手术配合事项介绍
手术前一日护士术前宣教，告知注意事项
术前是否做到保护您的隐私
您对负责您手术护士的接待是否满意
手术护士的服务态度（语言文明、微笑服务）
您对手术室护士的技术操作是否满意
手术间的温度是否满意
您手术后护士回访是否满意（询问术后情况等）手术护士是否来看您
您在此次手术前、术中、术后、整个过程中总体对手术室护理服务满意吗？
请您留下对手术室护理工作的意见及建议？