幼儿生活自理能力家长问卷调查表

1.幼儿性别:

男女

2.是否独生子女:

是否

3.您是孩子的:

父亲母亲

能够自己穿衣服

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己脱衣服

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够分清衣服前后和里外

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够分清裤子的前后和正反

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己穿裤子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够拉开拉链

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够解开衣服扣子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己扣扣子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够分清袜子正反

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己穿袜子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够区分鞋子的左右

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够独立吃饭

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己拿勺子吃饭

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

在饭桌上不挑食

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

吃饭时能保持安静、不磨蹭

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

吃饭时不撒饭、不剩饭

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

吃饭时不看电视或做其他事情

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

喜欢吃水果和蔬菜

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够按时睡觉和起床，并坚持午睡

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己睡觉，不需要成人陪伴

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

睡觉时不玩玩具或小物品

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

醒来后能够保持安静，不哭闹

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

知道正确睡姿并能盖好被子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够早睡早起，作息规律

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能整理衣物后安静入睡

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够自己独立洗脸

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

喝完牛奶能够自己清洗杯子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

大便后能够自己擦屁股

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

懂得基本卫生常识（饭前便后洗手）

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能够主动喝水

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

起床后能够自己叠被子

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

能保持个人清洁（饭后擦嘴等）

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

饭后会漱口并尽量不弄湿衣服

很不满意

1

2

3

4

5

很满意

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