S乡空巢老人社区居家养老问卷调查

一、被调查者基本情况
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄：
3. 3.您的最高学历为：
4. 4.您当前直系子女数量为：
5. 5.您退休前的职业为：
6. 6.您的婚姻现状：
7. 7.您是否与子女一起生活：
二、被调查者生活状况
8. 8.您每月的收入是：
9. 9.您目前的主要经济来源是
10. 10.您的身体健康情况是：
11. 11.您患有哪些慢性病：
12. 12.每月需支付的医疗费用
13. 13.享有下列哪项医疗保险
14. 14.是否能够承担您的医疗费用：
15. 15.生病时去哪里就医：
16. 16.是否会感到孤独：
17. 17.平时的休闲娱乐方式：
三、是否了解过居家养老服务
18. 18.以前接受过哪些居家服务：
19. 19.通过哪些途径了解过居家养老：
20. 20.您对当前社区居家养老服务现状是否满意：
21. 请对您在S乡的社区居家养老实际状况进行评分
  • 非常差
  • 比较差
  • 一般
  • 比较好
  • 非常好
日常生活照料的便利性
社区医疗服务的可及性
文化娱乐活动的丰富性
邻里互助氛围的浓厚程度
社区养老设施的完善程度
22. 您对S乡社区居家养老服务有哪些具体的意见或建议
四、社区居家养老服务需求与偏好
23. 您是否希望社区提供定期上门健康检查服务
24. 您是否需要社区协助代购日常生活用品
25. 您是否愿意参加社区组织的老年人文体活动
26. 您是否需要社区提供法律咨询服务
27. 您是否希望社区建立紧急呼叫响应机制
28. 您是否愿意为优质的居家养老服务支付费用
29. 您是否了解社区现有的老年食堂服务
30. 您是否需要社区提供心理疏导服务
31. 您是否支持社区开展邻里互助养老模式
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