天津市北辰区慢性乙型肝炎患者家庭成员感染状况及疫苗接种详细调查问卷

【第一部分 知情同意书】




尊敬的先生/女士:
您好！我们是北辰区疾病预防控制中心工作人员。您作为我辖区登记慢乙肝患者的共同居住家庭成员，是乙肝感染的高风险人群，本次调查旨在了解家庭内乙肝传播特征、疫苗接种现状，为您和家人提供免费乙肝血清学检测（乙肝五项）、免费乙肝疫苗接种和个体化防控建议。
我们郑重承诺 : 1. 本次调查为国家疾控部门项目支持的公益调查，不收取任何费用;2. 所有调查信息严格保密，仅用于科研分析，不会泄露给任何第三方，不会影响您的医保、就业、入学等权益;3. 调查过程约20分钟，若您因任何原因不愿继续参与，可随时终止调查。
【第二部分 基本信息】

▶ 受调查者基本信息
1. 1. 家中慢性乙肝患者姓名:_________所属镇/街道:___________
2.
受调查者姓名：
出生年月：
年龄：
3.您的性别：
4.请选择民族
请选择
5、户籍类型:
6、文化程度
7、职业分类:
8、 婚姻状况:
9、家庭常住人口数___人 
10、家庭年总收入:
11、 医保参保情况:
12、与核心患者的关系:
13.与核心患者共同居住年限:      年 
14.与核心患者共同居住, 最近1年平均每周共同居住天数:     天
【第三部分 乙肝防控知识认知调查】
（请在您认为正确的选项上打√，不确定则选择"不知道"）
1. 乙肝病毒可以通过怀孕、分娩从母亲传给孩子
2. 乙肝病毒可以通过无保护的性行为传播
3. 输入被乙肝病毒污染的血液或血制品会感染乙肝
3. 乙肝病毒可以通过无保护的性行为传播
4.共用牙刷、剃须刀、修脚刀可能会传播乙肝
5.乙肝病毒可以通过共用餐具、共同吃饭传播
6.乙肝病毒可以通过握手、拥抱、咳嗽、打喷嚏传播
7.接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效的方法
8.成年人也需要接种乙肝疫苗
9.乙肝目前可以通过药物彻底治愈
10.乙肝病毒携带者肝功能正常就没有传染性
11.乙肝患者可以正常参加工作、学习和社交活动
12.感染乙肝病毒后大部分人会发展为肝硬化或肝癌
▶ 认知来源调查
1、您主要通过哪些途径了解乙肝防控知识?（可多选）
【第四部分 健康行为与态度调查】
1. 您是否愿意与乙肝患者共同工作、学习?
2. 如果您的同事/同学是乙肝患者，您是否会刻意疏远他?
3. 您是否支持乙肝患者入学、就业不受限制?
4. 您家是否与核心患者分开使用以下物品?（可多选）
5. 您是否有过以下高危行为?（可多选，无则选"无"）
6. 您是否知道自己的乙肝感染状态?
7. 您过去是否做过乙肝相关检测?
8. 如果本次检测发现您没有乙肝保护性抗体，您是否愿意接种乙肝疫苗?
9. 您不愿意接种乙肝疫苗的主要原因是?（可多选）
【第五部分 乙肝疫苗接种史调查】
1. 您是否接种过乙肝疫苗?
2. 您总共接种过几剂乙肝疫苗?
3. 您第一剂乙肝疫苗接种时间:
4. 您最后一剂乙肝疫苗接种时间:
5. 您接种乙肝疫苗的主要原因:
6. 您接种乙肝疫苗的地点:
7. 您接种疫苗后是否检测过抗体?
8. 您的子女是否全程接种了3剂乙肝疫苗?
【第六部分 健康状况调查】
1. 您是否有以下慢性疾病?（可多选，无则选"无"）
2. 您是否长期服用以下药物?（可多选）
3. 您是否有吸烟史?
4. 您是否有饮酒史?
5. 近3个月您是否有以下不适症状?（可多选）
您是已纳入高危人群或为检测完和打算做检测人员？
【第七部分 调查员填写部分】（选填）（已纳入高危人群或检测完和打算做检测人员）
1. 实验室检测结果（下方表格由检测人员填写）:
52.
                   结果（阴性/阳性）                    定量值（如适用）
HBsAg            ___                                                       IU/ml
抗-HBs            ___                                                     mIU/ml
HBeAg            ___                                                        S/CO
抗-HBe            ___                                                        S/CO
抗-HBc            ___                                                         S/CO
肝功能ALT       ___                                                          U/L
2. 后续干预措施:
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