失志症候群现状及影响因素调查问卷

亲爱的病友:
您好!
首先衷心感谢您能在百忙之中抽出宝贵的时间惠阅此问卷!此问卷旨在研究中青年乳腺癌患者术后失志症候群现状及影响因素,为我们今后实施有效的护理干预,降低患者术后失志症候群的发生率提供参考依据。本次调查不记名填写,仅作为科学研究使用,我们会对您所填的内容严格保密。我们真诚地希望您能同意参加本研究的资料收集,您所提供的资料对本研究非常重要。请回答以下所有问题,并标出对您最合适的答案。答案无“正确”与“错误”之分。希望您按照您自己的真实感受来填写。衷心感谢您的积极参与和支持!祝您早日康复!

附录一:一般资料调查表

请在相应项目的前面画“√”或在“空白处”填上适当文字

1.年龄(岁)
2.居住地
3.婚姻状况
4.子女数量
5.文化程度
6.家庭平均月收入(元)
7.医保类型
8.工作状况
9.病程(从确诊至今)
10.病理分期(由研究者填写)
11.病理分型(由研究者填写)
12.当前最主要的术后辅助治疗方式(由研究者填写)
13.总共接受过的化疗次数(含术前与术后)
14.手术方式(由研究者填写)
15.术后时间
16.术后并发症(由研究者填写)
17.患侧上肢功能受限程度

附录二:中文版简化版失志量表(DS-II

对于下面的每句话,请在相应的数字打“√”,表明你在过去两周内有多强烈的这种感觉

标题
  • 从不
  • 有时
  • 经常
我几乎不能为别人提供价值
我的生活似乎毫无意义
我在生活中的角色已经丢失了
我觉得我不再能控制我的情绪
没有人能帮助我
我觉得我不能控制我自己
我感到绝望
我感到烦躁
我不能处理好我的生活
我的生活中有很多遗憾
我感到容易受伤
我对发生在我身上的事情感到苦恼
我不是一个有价值的人
我宁愿死去
我感到孤立或孤独
我感觉被困住了因为发生在我身上的事

附录三:医学应对方式问卷

请在相应项目的前面画“√”

1.你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?

2.你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?

3.在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?

4.你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?

5.近几个月来,你从医生,护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?

6.你是否经常觉得,因为疾病, 自己对今后各方面的事不关心了?

7.你在多大程度上愿意与亲友谈别的事, 因为你没有必要老去考虑疾病?

8.在多大程度上你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?

9. 当想到自己的疾病时,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?

10.你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?

11. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时 你是否经常试图转换话题?

12.近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?

13.你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?

14.在多大程度上你想忘掉自己的疾病?

15.关于疾病,你向医生问了多少问题?

16.遇到患有同样疾病的人,通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?

17.你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意?

18.你是否经常觉得自己对疾病无能为力?

19.亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈许多病情细节?

20.对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?

更多问卷 复制此问卷