患者一般信息调查表
亲爱的宝妈：
您好!
诚挚地邀请您参加本次研究。我们此次研究的目的是了解您的围生期健康素养，希望您根据实际情况填写。本次研究的参与是自愿的，不会向您收取任何费用，也不会对您的医疗、护理服务产生任何影响。本研究不涉及您的电话、家庭住址等私密性信息，在问卷收集后我们会对问卷进行编码，只会使用其中的数据，不会暴露姓名等个人信息。我们的调查仅仅用于医学研究，这将指导临床护理人员为女性在生产前实施更全面、细致、贴心的护理。
再次感谢您抽出宝贵时间填写此份问卷!祝您生活愉快!
指导语：诸您在相应问题的方框（口）内划“√”或直接在_填写。谢谢!