重症合并慢病患者替代决策冲突调查

尊敬的先生/女士：
您好!
这是一份关于患者家属治疗决策体验的学术调查问卷。我们希望通过这份问卷，了解您在为亲人做出医疗决定时的真实感受，以便未来能更好地帮助与您处境相似的家庭。
本问卷采用匿名方式填写，所有数据仅用于学术研究，绝不涉及个人隐私泄露。
感谢您的信任与参与！
1. 您的性别
2. 您的年龄
3. 您的文化程度
4. 您的居住地
5. 您与患者的关系
6. 您所在家庭的月收入
7. 患者合并慢性病数量（如高血压，高血脂，糖尿病，冠心病，慢性呼吸系统疾病等）
8. 您是否主观意愿参与患者的治疗决策
9. 您是否第一次代替患者（不限于当前患者）进行医疗决策
10. 您对患者疾病的了解程度
11. 已了解的疾病及治疗相关情况是否
  • 完全不
  • 很少
  • 有一点
  • 比较多
  • 非常多
1.帮助您认识到需要做出一个治疗决策?
2.准备好做出一个较好的决策?
3.帮助您权衡每个治疗方案的利与弊?
4.帮助你想清楚哪些利、弊最重要?
5.帮助您理清决策取决于哪项对您最重要（利或弊）?
6.帮助您理清自己对决策的真实想法?
7.帮助您把您的想法融人到这一决策中?
8.帮助您理清最想问医生哪些问题?
9.帮助您做好准备和医生谈论哪些对您最重要（利、弊）?
10.帮助您做好与主管医生随后制定治疗方案的准备?
12. 关于最终决策
  • 非常同意
  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
  • 非常不同意
1.我知道我有哪些选择
2.我知道每种选择的益处
3.我知道每种选择潜在的风险和副作用
4.我清楚自己最在意哪些益处
5.我清楚自己最在意哪些风险和副作用
6.我清楚对自己而言什么更重要（益处，或者风险和副作用）
7.我已从他人那里获得足够的支持来做选择
8.我选择时没有来自其他人的压力
9.我已获得足够的建议来做出这个选择
10.我清楚哪个是我的最佳选择
11.我知道要选择什么
12.做出这个决定对我来说是容易的
13.我感觉我是在知情（即充分了解）的情况下做出的选择
14.我的决定体现了什么对我重要
15.我希望我坚持自己的决定
16.我对自己的决定满意
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