母乳喂养咨询评估表

了解母乳喂养基本信息，便于全面评估母乳喂养情况
1. 妈妈姓名
2. 年龄:
3. 职业:
4. 学历:
5. 所在地:
6. 电话：
7. 宝宝性别:
8. 胎次:
9. 产次 ：
10. 出生孕周:
11. 分娩方式:
12. 出生日期:
13. 出生体重：
14. 当前日龄或月龄:
15. 是否母婴分离:
16. 咨询信息：妈妈当前的主要困惑:
17. 妈妈对于出现的困惑，想的解决办法:
18. 妈妈本次咨询目标:
19. 喂养信息：出生后到现在的喂养详情：
20. 近24小时宝宝的喂养、睡觉、照顾情况：
21. 近期大小便、体重、生长发育曲线图、亲喂乳房的情况：
22. 宝宝哭时看口腔情况舌系带是否过短是否高腭弓：
23. 家庭支持等信息：家人对母乳喂养的态度:
24. 宝宝的主要照护者:
25. 晚上宝宝由谁照护:
26. 是否母婴同室：
27. 是否母婴同床:
28. 月子中心护理模式(选填):
29.

母亲是否接受过“催乳师”的乳房按摩？

30.

母亲基础疾病：可多选

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