北京中医医院“仁爱家园”志愿者申请表

此表仅为我们登记备案所用，我们将对您的个人信息严格保密，请您放心并如实填写。感谢您对我院志愿服务的关注。

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

男女

3. 身份证号

4. 学历

小学及以下初中高中本科中专大专硕士博士其他

5. 请输入您的手机号码：

6. 您的座机电话（无座机电话请填写“无”）

7. 您常用的Email地址：

8. QQ

9. 毕业（就读）院校【本科及以上请填写到院系】

10. 邮政编码

11. 工作单位

12. 您目前从事的职业：

请选择

13. 您目前从事的行业：

请选择

14. 联系地址

15. 是否参加过志愿服务活动

是否

16. 志愿服务经历

17. 可提供服务时间

上午

下午

18. 有兴趣参与的工作

导医服务门诊化验单打印心灵抚慰文化建设调查服务文书档案工作活动策划其他（请注明）：

19. 您的专长

医疗护理紧急救护出版/美术设计影音制作文艺演出网络软件摄影摄像电脑中文打字汽车驾驶外语翻译法律咨询文案策划其他（请注明）：

个人声明
请您仔细阅读下段文字，并谨慎思考后作出选择

20. 本人身体健康，保证能够定期提供志愿服务，同意将个人资料送交北京中医医院，申请注册登记，成为一名光荣的志愿者，乐于接受志愿工作安排，提供服务。

已仔细阅读并同意不同意

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