2型糖尿病患者疾病获益感现状及影响因素调查问卷
欢迎参加本次调查。本问卷旨在了解2型糖尿病患者的疾病获益感现状及其影响因素,请根据您的实际情况如实作答,题目没有对错之分。您的回答将严格保密,仅用于学术研究。
1. 你的年龄
18-44岁
45-59岁
>60岁
2. 你的性别
男
女
3. 你的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
4. 你有无宗教或信仰
有
无
5. 你的居住地
城市
农村
6. 你的居住方式
与配偶同住
与儿女同住
独居
7. 你的文化程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
8. 你的月收入
≤3000元
3000-5000元
>5000元
9. 你的医疗费用支付方式
城镇职工医疗保险
城镇居民医疗保险
新农村合作医疗保险
自费
10. 你是否有糖尿病家族史
是
否
11. 你的糖尿病病程
<3年
3-5年
>5年
12. 你因糖尿病住院的次数
<5次
5-10次
>10次
13. 你的糖尿病治疗方式
药物治疗
胰岛素治疗
药物和胰岛素
14. 你是否发生糖尿病并发症
是
否
15. 你是否有其他慢性病
是
否
疾病获益感量表说明
16. 疾病获益感量表
完全没有
有一点
中等
相当多
非常多
使我更能接受事物
教会我去适应那些我改变不了的事情
帮助我顺其自然地对待事物
使我的家庭关系更加亲密团结
使我更加关注家庭问题
使我知道每个人都有人生目标
让我看到每一个人都需要被爱
使我更加坚定了我的信仰
使我更加清醒地意识到家庭的未来并为此而担心
教会了我控制脾气
教会了我耐心
使我成为了更加负责的人
使我的生活更加有条理
使我更加努力地工作
使我更好地处理压力和问题
帮助我更好地安排时间
使我遇到了一些人,这些人后来成了我最好的朋友
帮助我感受到了他人的关爱和支持
帮助我认识到谁才是我真正的朋友
使我的饮食更加健康
使我更加规律地运动
使我拥有更加健康的生活方式
17. 近一年来您的居住情况
远离家人且独居一室
住处经常变动多数时间和陌生人住在一起
和同学同事或朋友住在一起
和家人住在一起
18. 从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
19. 过去您在遇到急难情况时曾经得到的安慰和关心的来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教社会团体等非官方组织
其他
20. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉说
只向关系极为密切的1-2人诉说
如果朋友主动询问时说出来
主动诉说自己的烦恼以获得支持和理解
21. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人亲戚组织求援
22. 对于团体组织活动您的参与情况
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
糖尿病自我效能问卷说明
23. 糖尿病自我效能问卷
完全做到
经常做到
有时做到
很少做到
完全没有
我平时用餐都能够遵守糖尿病的饮食原则
当我到熟悉的地方用餐时我能够遵守糖尿病的饮食原则
当我在不熟悉的地方用餐时我能够遵守糖尿病的饮食原则
即使在假日生日或外出时我仍能遵守糖尿病的饮食原则
在同一类食物中我能够按热量进行食物替换
我每天都能按时用餐
我平时能够保持常规的运动
即使在周末假日我也能够去做运动
当我不想运动时我能够为了糖尿病而做运动
即使再忙我都能特别抽出时间去做运动
我平时能够依照医护人员交代的时间服用糖尿病药物或注射胰岛素
当出门在外时我能够按时服用糖尿病药物或注射胰岛素
我能够按医护人员交代的剂量正确服药或注射胰岛素
我平时能够按医生指示的时间测量血糖或尿糖
当出门在外时我仍照常测量血糖或尿糖
当我身体不舒服时我测量血糖或尿糖的次数能比平时增加
我将每次测量血糖或尿糖的结果记录下来
我平时能按要求穿着适合糖尿病病人的鞋子及袜子
当外出旅行或应酬时我仍能选择适当的鞋子及袜子
我能依照医生建议进行正确的足部自我检查和护理
我能按糖尿病病人足部护理要求正确修剪脚指甲
当足部有问题时我能及时发现找医生处理
当血糖控制不佳时我能及时发现并找医生处理
当出现低血糖时我能及时意识到并采取正确的自我处理措施
当血糖比平时升高时我能立即采取正确的自我处理措施
当我运动时能依照医生的建议防止发生低血糖反应
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