社区老年人健康老龄化水平现状及影响因素调查问卷
尊敬的社区老年朋友：您好！我们正在进行一项关于社区老年人健康老龄化水平现状及影响因素的调查。本问卷旨在了解您的健康状况、生活习惯、社会参与等方面的情况，以便为改善社区老年人健康服务提供参考。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况填写。本问卷采取匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！（如有老人填写不便，调查问卷可由家属代为填写）
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 您的文化程度
未上过学/识字不多
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
4. 您的婚姻状况
已婚（有配偶）
丧偶
离婚
未婚
5. 您目前的主要居住情况
与配偶同住
与子女同住
与孙辈同住
独居
与其他亲属同住
养老机构
6. 您的居住类型:
A.老旧小区
B. 新建小区
C. 养老社区
D. 其他
7. 您的月均经济收入水平（元）
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001元及以上
8. 您的健康状况:
A. 健康
B. 患1-2种慢性疾病
C. 患3种及以上慢性疾病
D. 失能/半失能
9. 您平均每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5-6次
每天
10. 在过去一个月中，您进行以下日常活动是否需要他人帮助或辅助工具？
完全依赖
需要部分帮助
完全自理
吃饭
穿衣
如厕
洗澡
室内行走
11. 您使用智能设备的频率：
A. 每日
B. 每周2-3次
C.每月1-2次
D. 几乎从不使用
12. 您平均每天的睡眠时间大约是多久
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时及以上
13. 您是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
14. 您是否有饮酒习惯
从不饮酒
已戒酒
偶尔饮酒（每月1-2次）
经常饮酒（每周1-2次）
几乎每天饮酒
15. 您的三餐规律情况
三餐定时定量
基本规律，偶尔不吃
经常不吃早餐/晚餐
三餐时间混乱
少时多餐
16. 您是否清楚“三餐规律、少油少盐少糖”是健康饮食核心原则？
完全清楚
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
17. 您是否利用过社区提供的以下服务（可多选）
健康体检
慢性病管理
康复指导
老年食堂/助餐服务
文化娱乐活动
心理咨询服务
法律援助
其他服务
未利用过社区服务
18. 当您遇到困难时，能获得的家庭支持程度
几乎得不到支持
1
2
3
4
5
得到充分支持
19. 过去一年内，您是否参加过社区或医疗机构组织的健康知识讲座或活动?
A. 是
B. 否
20. 总体来说，您对自己当前健康状况的满意程度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
21. 您认为在促进健康老龄化方面，社区还需要提供哪些方面的支持或改进？
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